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《脾胃论》便秘治法探讨 柳亚平 (中国中医研究院基础理论研究所，北京100700) 读《脾胃论》，受益匪浅，启发颇多，其中之一就是东垣治便秘之妙法。今El临床或许 有借鉴之处，略加总结，以供参考。 1．主治便秘的三方证 《脾胃论》中便秘作为主证的有三个方证：通幽汤证、润肠丸证、升阳除湿防风汤证。 通幽汤治“幽门不通上冲，吸门不开噎塞，气不得上下，治在幽门闭，大便难，此脾胃 初受热中，多有此证，名之日下脘不通。”药物组成有：桃仁泥、红花各一分，生地黄、熟 地黄各五分，当归身、炙甘草、升麻各一钱。呋咀。都作一服，水二大盏煎至一盏，去渣， 于吃饭前热服。此属脾胃受热，津液损伤，幽门闭塞之证。用通幽汤，活血通络润降。 润肠丸治“饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食”。药物组成为：大黄(去 皮)、当归梢、羌活各五钱，桃仁(汤浸去皮尖)一两，麻子仁(去皮取仁)一两二钱五分。 麻仁研如泥，其余各味捣罗为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服五十丸，空腹服，用白开水 送下。此证由于风盛伤津，血枯不润，而致大便闭塞。用润肠丸润肠、和血、疏风，则风结、 血结皆解，自然通利，大便自畅。 升阳除湿防风汤治疗“大便闭塞、或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有 血”。其病机为湿滞大肠，气机不畅，故用此汤除湿化气，升清降浊。升举阳气，则阴气自 降。药物组成为：苍术(泔浸、去皮净)四两，防风二钱，白术、白茯苓、白芍药各一钱。 呋咀。苍术另作片子，水一碗半，煮至--3F．．盏，内诸药同煎至一大盏，去渣，稍加热，于吃 饭前空心服。如果此证见飧泄不禁，慎用渗利之药，利之则病情加重，反而郁结不通，应当 用此方导其湿下行；若飧泄及泄不止，以风药升阳；脉实、嚷胀闭塞不通者，用苦多甘少之 药从权泄之；若大便得通，又以升阳汤助其阳，或在升阳汤中稍加下泄药。方中苍术可以益 胃去湿。 2．兼证便秘的方剂加减法 《脾胃论》还有把便秘作为兼证来论述的片段，列举如下： “黄芪人参汤”证，如大便涩滞，隔一、二日不见者，致食少，食不下。此因血少，血 中伏火而不得润之故，加当归身、生地黄、麻子仁泥各五分，桃仁三枚。如果用上法已取效， 但病情又见反复，出现“大便又不快利”，勿用别药，少加大黄(煨)五分。 “黄芪人参汤”证，附带提及因热生风，肠气壅滞者，不要再服黄芪人参汤；改服羌 防两味，疏风畅气。得效则止，不可久服，久服则耗气伤津。 “调中益气汤”证加减变化法中，如果大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常逼迫， 此属血虚血涩之故，加当归身三分。 “清暑益气汤”证随时加减用药法提及“浊气在阳，乱于胸中，则嚷满闭塞，大便不通。 夏月宜少加酒洗黄柏大苦寒之味，冬月宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权，乃随时用药，以泄 浊气之下降也。借用大寒之气于甘味中，故日甘寒泻热火也，亦须用发散寒气辛温之剂多， 黄柏少也。”此证中便秘属于痰浊上阻，津不上达。 “清暑益气汤”也可因津燥气结，肺胃不降而出现大便秘燥，心下痞，加黄连、桃仁， 少加大黄、当归身。 “加减平胃散”证如见大便硬，加大黄三钱，芒硝二钱，先嚼麸炒桃仁烂，以药送下。 此证缘于脾胃不和，升降失调，肠燥失润。 3．李杲论治便秘规律探讨 笔者认为，李氏治便秘的方法在于明确病机，辩清病位。虽同为大便难之证，然有本于 肠和本于肺胃之不同。本于肠者有“血秘”“风秘”“湿秘”；本于肺胃者有“气秘”。 血秘因于“血虚，血涩”“血结”，肠道失润，李氏常用麻仁、桃仁、当归、生地黄之类 药，和血润肠以通秘。症见“大便秘涩，或干燥闭塞不通”或“大便虚坐不得，或大便了而 不了，腹中常逼迫”。 热则生风，肠气壅滞形成风秘。李氏用羌活、防风之类风药以疏畅气机。但风药不可久 服，一方面因为风药耗气伤津；另一方面由于热壅之病，气畅则热散，故也无须久服。此类 便秘必显风证，如眩晕、麻木等。 湿邪阻滞，肠气不畅者属于湿秘。典型例子就是“升阳除湿防风汤”证。东垣用大量苍 术为君，扫除湿邪，加防风升阳除湿，运转气机；白术、茯苓利湿运脾；用白芍反佐，防止 风药和渗利药过伤阴津。症见“大便闭塞、或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或 少有血”。以上是病本在肠的便秘。 李氏又观察到另有一类便秘，病位不在肠，而是由于肺胃之气不降所致，即“