【NEJM】癌症患者应注重静脉血栓栓塞的预防.docVIP

【NEJM】癌症患者应注重静脉血栓栓塞的预防 医脉通?2014-07-04?发表评论?分享癌症患者静脉血栓栓塞的风险是普通人的4～7倍。某些实体瘤和血液癌的患者风险很高。且接受放化疗、手术、发生癌症转移和有遗传性血栓栓塞倾向的患者的风险就更高了。研究表明，这种作用产生的机制可能包括肿瘤产生的黏蛋白、接触组织因子、接触微粒、半胱氨酸蛋白酶导致凝血酶形成和局部缺氧。静脉血栓栓塞是癌症患者的第二大死因，同时存在两种情况的患者的总死亡数增加。一个研究显示，癌症并血栓栓塞的患者的1年存活率是癌症不伴血栓栓塞的患者的1/3。癌症相关血栓栓塞的发生率上升，很可能是因为治疗效果的提高导致了患者的生存期延长，治疗方法更具侵袭性，容易导致血栓栓塞，人口老龄化、影像学检查技术的提高和筛查频率的增加提高了静脉血栓栓塞的发现率。 静脉血栓栓塞的意识已经显著提高。2008年政府部门号召采取行动预防深静脉血栓栓塞和肺栓塞后，创建了评估这种情况发生的项目。医学研究所宣布医院获得性静脉血栓栓塞是一种医疗事故。该卫生保健研究和质量控制机构称，预防静脉血栓栓塞是提高患者安全所能采取的最重要的措施。关节置换术后预防静脉血栓栓塞的作用是毋庸置疑的，因此，医疗保险和医疗补助服务中心宣布这是一种在医院获得的疾病，对于赔偿有不利影响。 尽管数据有限，但是支持对大多数住院的癌症患者和癌症术后的患者进行预防性抗凝治疗。然而，对能走动的癌症患者进行经验性抗静脉血栓栓塞预防用药仍然是有争议的。关于预防静脉血栓栓塞样本量最大的试验——PROTECHT（化疗期间预防静脉血栓栓塞）试验和SAVE-ONCO试验显示，预防用药后化疗的癌症患者静脉血栓栓塞的发生率明显下降。静脉血栓栓塞风险较高的患者（例如胰腺癌患者）的小样本试验显示，预防用药后，静脉血栓栓塞的发生率大幅下降。然而，还未仔细研究预防用药对发病率、死亡率和费用的影响。 静脉血栓栓塞风险和发生率 癌症患者静脉血栓栓塞的风险不同，其影响因素很多，包括癌症的类型、治疗以及有无合并疾病。Khorana和他的同事们应用包含大约2700位癌症患者的前瞻性观察试验的数据制作了一个风险评分模型（表1）。得分的范围为0～7分，分数越高表明静脉血栓栓塞的风险越高。从这一模型中可以看出，随访时间的中位数为2.5个月，低危患者（0分）静脉血栓栓塞发生率为0.3%，中度危险的患者（1或2分）静脉血栓栓塞发生率为2.0%，高危患者（≥3分）静脉血栓栓塞发生率为6.7%。随后Khorana等人进行的效度研究以及其他人进行的研究都确认了该模型判断癌症患者静脉血栓栓塞风险高低的能力。 PROTECHT和SAVE- SAVE-ONCO临床试验中，癌症患者被随机分配到预防静脉血栓栓塞组和安慰剂组，但是未根据静脉血栓栓塞风险将患者分层。在这两个临床试验中，安慰剂组患者静脉血栓栓塞的总发生率很低，粗略估计在3%～4%之间。PROTECHT试验将1150位能走动的患者随机分配到低分子肝素预防组和安慰剂组。与安慰剂组相比（3.9%），低分子肝素预防组患者动静脉血栓栓塞的发生率（2.0%）下降了50% (P=0.02)。SAVE-ONCO试验将3212位可以走动的、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性癌症患者随机分配到预防剂量的semuloparin组和安慰剂组。Semuloparin组患者静脉血栓栓塞的总发生率为1.2%，而安慰剂组患者静脉血栓栓塞的总发生率为3.4%(风险比，0.36；95%置信区间，0.21-0.60；P小于0.001)。 最近的一个包括医疗保健索赔数据库中27479位患者的真正的世界性的回顾性分析提示，实际上静脉血栓栓塞的发生率比临床试验中报道的要高。这一分析与PROTECHT和SAVE-ONCO试验中的结果相似，这两个试验分别评估了开始化疗后3.5个月和12个月的静脉血栓栓塞发生率。报道称，化疗后3.5个月时静脉血栓栓塞的发生率为7.3%（4.6-11.6%），随着时间的增长，在12个月时可以达到13.5%。与临床试验中报道的数据相比，研究中静脉血栓栓塞发生率的增加的原因包括：可能临床试验中选取的患者为低危患者，以及这一回顾性分析历时较长，发现了很多无症状的静脉血栓栓塞的患者。然而，另一个回顾性分析显示，75%的诊断时无症状的肺栓塞癌症患者其实都有胸部症状，只是我们以前将其归结为癌症或治疗所产生的症状。有研究比较了偶然发现的肺栓塞患者和有症状的肺栓塞患者接受抗凝治疗后静脉血栓栓塞的复发率、出血率和死亡率，结果显示两组的结果没有显著性差异。两个研究都确认了，偶然发现的肺栓塞患者从抗凝治疗中获益的程度与有症状的肺栓塞患者相同。 尽管预防性抗凝治疗可以明显降低可以走动的癌症患者静脉血栓栓塞的相对风险，但是其绝对风险的差异很小，没有研究显示预防性抗凝治疗可以延长生存