连云港市医院管理年动考核细则.docVIP

连云港市医院管理年活动考核细则 （2007年） 医院 总分：1000分 部方案要求 省标准要求 市考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、质量安全（400分） 提高医疗质量，保障医疗安全。 1. 落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。 1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。 5 未做到不得分。 1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。 5 查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣2分。 2. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律、法规，做到依法执业。 2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%（合格线为80分）。 15 查阅资料，随机抽考医师5名、护士5名，有1人不合格扣5分。 2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医、护人员持证执业率达100%。 医师外出会诊符合规定。 40 查阅资料、来信来访、暗访。 有1项未达标，扣5分。 抽查医师、护士各10名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣4分。 查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合定，扣10分。 3. 加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。 3-1严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。严格执行《关于加强手术和新开展诊疗技术管理的通知》。 18 查阅资料,无规章不得分 有1项不符合要求的，扣5分。 4. 严格执行诊疗常规、规范。 4-1 诊疗常规操作考核合格率达100%。 10 随机抽考3名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。 4-2 严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。按药品通用名开处方，并开展处方点评工作。 50 随机抽查2006年7月以后住院病历20份（含死亡病历）、20份门诊病历、100份门急诊处方（其中急诊处方30份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降1%扣2分；发现1份不合格住院病历不得分；发现1例不合理使用抗菌药物扣2分；未执行手术分级管理规范的发现1例扣3分；处方有1份不合格扣1分；未使用通用名及未开展处方点评各扣10分；其他违规行为酌情扣分。 5. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。 5-1 核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。 38 查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核10人以上）；核心制度有1人不知晓扣2分，1项制度执行不到位扣5分。 6. 强化“三基三严”训练。 6-1 严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 40 查阅《医师执业证书》的“执业记录”、 《医师定期考核表》、“三基”培训等相关资料、台帐。按专项检查及暗访要求抽考卫技人员的“三基”；有1名医师定期考核不合格扣5分。 7.落实《整体护理质量评价标准（试行）》。 7-1 病区实际床位数与护士之比达到1:0.4。病区加床数控制在总床位的10%，病区实际床位数＞45张或危重症病人达到总数的40%时，夜班必须实行双人值班制，以确保医疗护理安全。 护士掌握所管病人的病情，治疗、心理、饮食等，安全措施落实到位，红灯应答时间＜3分钟。 20 现场抽查1-2个病区，平均床护比不达标扣10分。加床数有1个病区超标扣2分。夜班双人制有1个病区达不到扣2分。 现场提问责任护士，有1个病人病情不熟悉扣2分；有1项安全措施不到位扣2分；红灯应答超时扣5分； 7-2 严格执行分级护理、三查七对、交接班等核心制度，遵守护理常规、规范，各项基础护理、专科护理操作符合要求。 正确评估存在的问题，认真做好各项治疗护理工作和健康教育。护理关键流程执行率100%。 15 实地查看1-2病区。核心制度有1人不知晓扣5分；1项核心制度执行不到位扣5分；护理常规有1项执行不到位扣2分；护理操作有1项不符合要