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海口市出生医学证明补（原签发机构填写） 婴儿姓名 性别 出生日期 年月日 时分 产妇姓名 有效身份证件类别 有效身份证件号码 体重 克(g) 身长 公分(cm) 周 健康状况 良好 ○一般 ○差 出生地 接生员签名 核实人签名 原编号 签发机构（盖章） 补办原因 遗失 ○变更信息 年 月 日 海南日报 《作废声明粘贴处 姓名 出生 日期 年 月 日 母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 出生医学证明存根联粘贴处 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 申请人 姓名 与婴儿关系 联系电话 有效身份证件类别 有效身份证件号码 亲子旁证类别（原件附后） ○一类 ○二类 ○三类 出生医学证明补办 原始信息（原签发机构填写） 婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 产妇姓名 有效身份证件类别 有效身份证件号码 体重 克(g) 身长 公分(cm) 周 健康状况 良好 ○一般 ○差 出生地 接生员签名 核实人签名 原编号 签发机构（盖章） 补办原因 遗失 ○变更信息 2014年 1 月 6 日 海南日报 《作废声明粘贴处 姓名 吴XX 出生 日期 XXXX年 X 月 X 日 母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 出生医学证明存根联粘贴处 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 申请人 姓名 与婴儿关系 联系电话 有效身份证件类别 有效身份证件号码 亲子旁证类别（原件附后） ○一类 ○二类 ○三类 计生部门意见（盖章） 婴儿户籍办理情况（双方辖区派出所盖章） ○同意 ○不同意 ○已办理 ○未办理 父方 ○已办理 ○未办理 签名： 电话： 签名： 电话： 签名： 电话： 委托机构审查意见 主管部门审核意见 主管领导审批意见 证件名称 证件 编号 发证日期 发证人 领证人 联系 电话 身份证号码 备 注 1