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建立医疗保险预警分析指标，确保基金平稳运行 【摘要】为了进一步加强医疗保险费用的管理，保证参保人员的基本医疗和医疗保险基金的, 提高医疗保险基金的使用效率, 成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。制定合理、科学的医疗保险预警分析指标可以改善医疗保险基金中存在的风险，再加上实施合理的措施，可以较好的确保医疗保险基金平稳运行。 一、医疗保险预警分析指标内涵，作用及其意义 1、医疗保险预警分析指标内涵 所谓医疗保险预警分析指标是指：充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构我们将采用向主管领导发预警告知书的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。认真总结基金运行管理经验、借鉴财务预警系统对现金、流动监测和控制规律的方法、掌握基金流量运行的基础上，制定基金财务预警分析制度指标参数对照表，分管领导直接负责医疗保险基金财务预警预报，细致寻找内生和外生警源，监测并预报警度，总结出有规律的基金预警预报框架，对医疗保险基金财务预警预报工作实行统一领导调控，确保了保险基金的安全平稳运行。医保中心稽核股对医保中心各股室提供的相关材料进行汇总分析，编写各险种基金财务分析报告，为已经出险的险种提出预警预报，准确迅速地掌握可能出现的不安全动向，确定符合医保中心总体安全要求的防范标准和参数，及时提出合理化意见和建议，并把措施的执行效果进行反馈，控制医疗保险基金运作中的不安全苗头。通过这种预测、预警和预报手段，医保中心可以及时采取预防性监测措施，提出预警分析进行纠正，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行失控或出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。 历年在职退休人员人均统筹基金支出对比趋势图 如皋市人口老龄化带来赡养比的变化，不仅仅是简单的医疗保险基金筹集能力下降的问题，且由于老年人是医疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数(退休人员占在职人员比重)的上升，一方面增加了个人账户划入，减少了统筹基金收入，削弱了基金的共济能力，另一方面又增加了医疗费用的开支，导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现，所以退休人员占比的不断提高，是基金支出持续增长的主要因素。 在医疗保险体系中, 退休年龄是通过影响缴费人数、进而影响城镇医疗保险基金供给的重要因素。按照我国医疗保险改革的目标, 医疗保险应该覆盖城镇所有劳动者,因此, 在就业年龄不变的前提下, 退休年龄越晚, 医疗保险基金供给就越多, 退休人员所占医疗保险基金的比重也就越小。通过分析医疗保险基金收支均衡情况进行预测，并对在医疗保险基金中列支的老年人口医疗保险需求满足程度进行预测。 3、采用综合模式思路，预警道德风险 综合模式认为，基金是一个综合体，各个财务指标之间存在某种相互联系，对基金整体的风险影响作用也是不一样的。这种模式给基金管理一个定量的标准，从总体角度检查基金财务状况，有利于不同时期财务状况的比较。 随着医疗保险制度改革的深入，医患双方的道德风险也逐步显现。乡镇定点医疗机构纷纷改制，医院出于经济效益的考虑，引导参保人员不合理就医的现象存在，或抬高医疗费用，或降低收治标准，或挂床住院，或套改服务项目。有的定点医院和定点药店甚至允许参保人员换购非医保药品，导致医疗保险基金的不合理支出大大增加。2006年共查处并扣罚违规费用100多万元，其中，60多万元为药品进销存数量严重不符的违规费用，20多万元为空刷卡、虚设费用、虚开票据、套取、骗取医保基金的违规费用。针对以上现象，采取综合模式思路，检查基金状况，可以确保医疗基金平稳发展。 三、完善基金预警系统应作的工作 1、建立和完善医疗保险制度和政策 完善医疗保险立法，尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的医疗保险法，以法律的形式规范，约束企、事业单位的医疗保险征缴行为，对欠缴、拒缴医疗保险费的单位追究其法律责任。进一步强化征缴和稽查工作，建立健全医疗保险基金的征缴机制，提高基金的支付能力，确保基金平稳运行。 2、加大信息化建设力度。财务预警系统必须以大量的信息为基础，如果这些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人员去做这件事，无形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在劳动保障系统上线运行，我认为只要在这种信息管理系统中增加预警预报信息统计功能就能实现。即使这样也要安排专人去管理，适时监控各个警素发生变化的情况，及时上报领导层采取果断措施解决问题，避免由于警素的变化而产生的一系列不良后果。