江汉大学教职工重大病医疗互助（慰问）金给付申请书.docVIP

江汉大学教职工重大疾病医疗互助（慰问）金给付申请书 单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　 编号： 参加单位名称 参加单位地址 联系人 联系电话 邮政编码 参加人姓名 性别 年龄 参加份数 参加人编号 身份证号码 家庭住址 联系电话 疾病名称 确诊时间 确诊医院及科室 住院编号 互助有效期：　　自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 慰问有效期：　　自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 参加单位 审查意见(盖章) 经办人　　　　　　　　　年　月　日 （第一联）　市职工医疗互助办 医疗互助办审定意见 (盖章) 经办人　　　　　　　　　年　月　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请互助（慰问）金时请提供以下材料: 1.经参加单位、代理单位审核盖章的《给付申请书》； 2.参加人身份证复印件；如参加人已经身故，还须提供医疗机构出具的死亡证明、公安部门出 具的户籍注销证明复印件、受益人的证明材料及身份证复印件；住院医疗收费收据复印件；　 3.武汉地区三级甲等医疗机构出具的住院医疗病案首页、化疗出院小结或死亡证明、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和病历，以及校职工医疗互助办认为必须提 供的其他相关材料。