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医保制度相似性与转移接续：欠发达地区的比较研究 吴少龙1 薛应文2 （1.中山大学 公共卫生学院/中山大学 流动人口卫生政策研究中心，广州 510080； 2.广州南沙中心医院，广州 510000） 【摘 要】流动就业人口医保转移接续受多方面因素影响，本文提出医保制度相似性假设，认为医保制度（类型）越相似，转移接续越可行。本文建立了一个理论分析框架，对西南地区地级市的三大医保制度和医保转移接续政策进行描述和比较分析，证明了医保制度差异和转移接续之间具有密切关系，各地之间城职保的差异最小，医保转移接续政策整体围绕着城职保展开。 【关键词】基本医疗保险；医保制度；医保转移接续；流动人口；欠发达地区 【中图分类号】C913.4 【文献标识码】A【文章编号】1009-4997（2013）04-0033-13 收稿日期：2013－08－15 作者简介：1.吴少龙，公共管理博士，中山大学公共卫生学院、中山大学流动人口卫生政策研究中心讲师；２.薛应文，广 州市南沙中心医院。 基金项目：国家自然科学基金青年项目“流动人口与基本医疗保障关系转移接续研究”（编。 　　一、引言 　　世界卫生组织2000年对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估，在卫生筹资和分配公平性方面，中国排在倒数第四位（第188位），仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。[1]当时，中国医疗保障覆盖率跌到了最低点。根据第二次国家卫生服务调查结果，1998年农村87.3%的人口没有任何医疗保障，城市44.1%的人口没有医疗保障，城乡合计76.4%的人口没有医疗保障。[2]10年内，中国对医保体系进行了重构。在57个试点城市的基础上，1998年末国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求城镇所有用人单位都要参加基本医疗保险。2003年，中国在农村开始重建合作医疗。新农合以县为统筹单位，政府出资扶持，农民自愿参加。为解决城市“一老一少”等非在业人群的医疗保障问题，2007年国务院决定建立城镇居民基本医疗保险制度，财政给予补贴，居民自愿参加。城镇职工、新型农村合作医疗、城镇居民三大基本医疗保障的建立和运行情况大为改善，第四次中国卫生服务调查结果表明，2008年87.1%的居民参加了社会医疗保险。[3]截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。[4]显然，医保覆盖面的问题已经基本解决，医保基金间的关系应成为新的研究热点。 　　不同于德国等国家的社会医疗保险筹资体系，中国的社会医疗保险筹资体系高度分割，约有近万个保险基金。它表现为四个方面：层级分割、地区分割、人群分割和部门分割。第一，从中央到省、市、县的纵向层级，各级政府都拥有自己管辖的基金。第二，横向层面的各市、县管理着地区性的统筹基金，这些统筹基金一般只覆盖本地户籍人口。第三是人群分割，为城镇正规就业者建立城镇职工医疗保险，[5]为城镇非正规就业者建立灵活就业者医疗保险，为城镇不在业人口建立城镇居民医疗保险，为农村居民建立新型农村合作医疗。第四是管理部门分割，[6]城镇医疗保险由人保部门管理，新农合由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。在医疗保险发展的初期，这种碎片化的体制有利于调动各方面的积极性，多渠道筹集资金，针对不同人群，能迅速提高人群的医疗保险覆盖面。但是，人口流动给这种碎片化的医保体制带来了巨大的挑战。 　　改革开放以来，流动人口不断增加。流动人口主要指地理上离开户籍地半年以上的外出人口。2010年第六次国家人口普查表明，我国流动人口已达2.21亿。流动人口给现行医保体制带来三大问题。首先，部分流动人口没有参保。其次，流动人口重复参保。最后，流动人口间断参保。[7](P30-36)在中国市场化、城镇化、工业化发展过程中，人口流向城镇和经济发达地区。在新就业地和统筹区域，流动人口以前的参保年限自动“清零”，不能连续参保。城镇职工医保制度规定：“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”退休人员不但不缴费，而且享受较高的报销比例。流动人口不能像本地职工那样累积参保年限，享受医保退休待遇，这严重损害了流动人口的医保权益，影响了代际公平，对于中国应对老龄化社会的到来非常不利。 　　流动就业人员医保关系转移接续的问题由来已久，最初源于国企和体制内人员的迁移调动，随着城-城流动就业人口和二代农民工的增多，尤其是三大基本医疗保障制度建成后，医保关系能否转移接续就成为一个非常突出的问题。为解决这个问题，人社部、卫生部、财政部2009年底联合出台《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》。2011年7月1日起施行的《中