近年来凝血异常和纤溶变化与骨坏死的关系已引起重视.docVIP

近年来凝血异常和纤溶变化与骨坏死的关系已引起重视 　　1960年，Hiemann首次在美国报告4例双侧激素性股骨头坏死，其中2例有肪骨头坏死，当时他认为激素所致的高凝状态导致骨坏死，而非骨质疏松引起的压缩性骨折。Himilton于1965年首次报道了非创伤性骨坏死患者凝血异常，此后他的同事Boettcher又重新强调了这一事实，证明55例骨坏死有凝血异常，9例为激素性。他们认为凝血异常产生淤滞，血栓形成或易遭受损伤的血液供应区出血，从而造成非创伤性骨坏死。肾移植后接受激素治疗的病人也发现类似变化。Cosgriff(1951)证明激素可以引起血液高凝状态。凝血异常是应用激素后引起坏死的一个潜在原因。但他并未出示骨内或其他组织内血管堵塞的组织学证据。Ficat. Arlet认为使用激素可导致血液高凝状态，这可能引起静脉血栓，而后者在骨坏死的发生发展中起重要作用。NagasaNa发现凝血异常在系统性红斑狼疮应用激素治疗后形成的骨坏死中起一定作用。 　　近年来凝血异常和纤溶变化与骨坏死的关系已引起重视。约翰霍普金斯大学的学者报道26例股骨头坏死病例中有22例存在凝血病。其中男9例，女17例，平均年龄41岁，7例伴系统性红斑狼疮，4例有肠道炎症，19例有激素治疗史，其中纤溶酶原激活素抑制剂(PAI )增高12例，组织纤溶酶激活素(t-PA)降低13例，抗心脂抗体增高12例。这些凝血异常属染色体显性遗传。早期发现这些异常，及早进行诊断并进行抗凝疗法有可能逆转病程，防止出现股骨头生物力学变化。 　　Jone 1985年提出血管内凝血学说(intravascular coagulation, IC)，他认为骨内过多脂肪栓子，高凝状态以及由于游离脂肪酸导致的血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血，并以这一假说解释骨坏死的发病机制。认为血管内凝血这一中间机制，可能成为各种病因的最后共同通路，IC使骨内纤维蛋白血栓形成和骨髓内出血，从而引起非创伤性骨坏死。Jone认为脂肪栓塞(fat emboli)仅仅造成骨软化(osteopenia)不可能作为导致骨坏死的最后途径，而脂肪的过量，血流淤滞，游离脂肪酸(FFA)对血管内皮的损伤，导致血管内栓塞，特别是毛细血管和血窦的栓塞，以及继发纤溶是骨坏死的原因。Saito研究24个处于静止(slient stage)阶段的股骨头髓芯取样，发现所有样本均有新鲜和陈旧性出血，同时病理切片发现小动脉的内膜破坏，弹力层的断裂，平滑肌细胞的死亡，血管的数量、直径和脆性都有明显的改变。作者认为这是早期股骨头缺血性坏死的重要改变。反复的髓腔内出血与股骨头缺血性坏死的发病机制密切相关，小动脉的血管壁结构损害和血管组织破裂的痕迹被认为是股骨头坏死的特征表现，并且和髓腔内出血及骨小梁、骨髓坏死密切相关。Glueck研究5例特发性股骨头坏死，其中4例有和脂蛋白a(lipoproteins)，他认为这是引发静脉损伤，静脉血栓，骨内静脉高压，从而导致股骨头坏死的原因。Matsui发现血管内膜、弹力层、平滑肌细胞有明显病变，同时血管内纤维细胞明显增生，并认为血管的病变是股骨头坏死的关键。 　　股骨头内血栓形成，一方面，将损害动脉灌注，而且更大程度上亦损害静脉引流，后者使骨内静脉压上升，灌注下降，加重股骨头缺血以至坏死，即进行性缺血学说;另一方面，激活的凝血过程产生了炎症反应，进而加剧了局部损害。同时由于继发纤溶使部分血栓溶解，尤其动脉内皮细胞膜脂质过氧化，致使骨髓内出血，进一步加重了股骨头的损害。 　　有研究表明，血浆超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，乳过氧化物酶(LPO)含量升高，说明氧自由基代谢参与骨坏死的病理过程。氧自由基一方面损害骨内微循环，造成微血栓，引起缺血;另一方面可以直接损害蛋白，引起骨内细胞变性坏死。 早期强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的治疗 ?