快速循环型双相障碍的治疗.pdfVIP

快速循环型双相障碍的治疗 钮富荣 钱敏才 湖州市第三人民医院（313000） 1913 年Kraepelin 首次对快速循环进行了观察，并于1974 年由Dunner 和Fieve 作了定义和表述。 在他们的研究中快速循环作为锂预防无效的指征。在对55 例双相病人为期6~66 月的观察中，27 例 （49% ）对锂无效。在11 例每年4 次以上发作（定义为快速循环）的病人中9 例（82% ）对锂无效， 而44 例非快速循环病人中仅18 例（41% ）。另外，绝大部分快速循环型病人经2 年锂治疗继续发作。 因而Dunner 和Fieve 提供了发作次数增加与高复燃率和锂疗效降低有关的首次证据。 快速循环的现象学 定义 快速循环是作为一种病程的特异性而非疾病的亚型，因而提示所有的双相病人在病程中都有快 速循环的可能。根据 DSM-Ⅳ，病人每年至少有4 次发作才符合快速循环标准。心境障碍的发作时 间界定为至少8 周的心境正常期或转为心境障碍的另一极。 流行病学 过去30 年中有关快速循环发生率研究的差异很大，从 14~56%不等。这些发生率可能被扩大是 因为研究的病人均来自不同的治疗中心，而并非一般的双相障碍人群。在最近的STEP-BD 的研究中， 20%诊断为快速循环。 病程 快速循环是双相障碍中的短暂现象还是一种持续状态而被定义为一种亚型一直有争议。Coryell 等经1 年前瞻性观察，19%诊断为快速循环。对这39 例病人完成5 年随访，仅1 例（2.6% ）仍为快 速循环，提示，快速循环病程是短暂和过程性的。相反，Koukopoulos 等发现，快速循环更有持续病 程特征。在他们的研究中，对新诊断为快速循环的 109 例病人随访2~36 年，发现59 例（54% ）为 持续的快速循环病程。这59 例病人中，44 例的快速循环病程无变化，15 例病人的发作时间缩短。 循环的类型是区分快速和非快速循环的特征：持续快速循环与先抑郁再躁狂有关，而非先躁狂后抑郁。 抑郁的角色 虽然快速循环意示躁狂和抑郁的时间相等，而最近的研究认为本质上是抑郁。快速循环的病人 更多表现为疾病的抑郁相。表现为更多抑郁性病理特征及更高的自杀风险。另外，快速循环的双相 病人的抑郁相表现比非双相病人更严重，治疗更困难。在STEP-BD 首先入组的500 例病人中，快速 循环者抑郁相的MADRS 评分比非快速循环者高。前者平均 19.3 分，而后者为12.8 分。而且快速循 环病人在入组时少有至少8 周以上正常心境的“恢复”病例。仅 10 例有近期快速循环史者表现为“恢 复”，而无近期快速循环发作史者有147 例。 危险因素 少有可靠的特征来预测哪些病人发展为快速循环的危险最高。在回顾性的临床研究中，Kupka 185 等发现2 项最为一致危险因素是双相Ⅱ型及女性病人。而女性性别是中等危险因素，并不在所有的 研究中都有发现。最近的研究提示早年发病与将来的快速循环相关。Coryell 等发现快速循环型病人 首次发病的年龄平均21.6 岁，非快速循环型的病人为24.4 岁。STEP-BD 的研究发现快速循环病人 的发病年龄比非快速循环早4 年。因而2 项研究提示早年发病是快速循环的易患因素。 抗抑郁药与快速循环 快速循环的病因尚不清楚。至今研究最多的方面有甲状腺功能低下、性激素的影响、脑损伤和 精神药物影响等。甲状腺功能低下和性激素的有关研究结果不能肯定或结果阴性。对应用抗抑郁药 的研究发现与快速循环的发病和恶化有关。Bauer 等比较了抗抑郁药相关的快速循环与自发性快速循 环的特征和发生率。在 120 例快速循环病人中，98 例（81.7% ）有自发性快速循环，其中92 例（95.8% ） 有抗抑郁药引发或恶化。2 组病人均以女性病人为多。相反，在Coryell 的2 项研究中，抗抑郁药与 快速循环的发展无关。作者认为快速循环病人表现为抑郁时实际是下一循环的开始，加用抗抑郁药 后发生躁狂造成假性的因果关系。 STEP-BD 的治疗措施 由于缺少对同质快速循环病人良好设计的对照研究，因而迄今没有对快速循环病人合理治疗达 成共设。STEP-BD 对快速循环的临床路径是有序的3 期临床治疗路径。经1 年