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广州市《药品经营许可证》（零售）申请表 申办人： 委托代理人： 联系人： 联系电话： 传真电话： 企业名称： 是否具有法人资格： □是 □否 法定代表人（企业负责人）： 注册地址： 邮政编码： 经营方式：□零售　□零售（连锁） 质量负责人： 执业资格或职称： 仓库地址： 经营范围 经营类别：□处方药　□甲类非处方药　□乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围： □中药材　□中药饮片　　□中成药　　□化学药制剂 □抗生素制剂　　□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 广州市食品药品监督管理局： 本申办人取得《同意筹建通知书》后，按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。 申办人签章： 年　　月　　日 委托代理人签章： 年　　月　　日