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广州市残疾个体从业人员社会保险资助申请表 　　　　　区（县级市）　　　 填报日期：　　年　　月　　日　　NO： 个体户业主填报栏 个体从业 机构名称 个体户银行帐号 营业执照注册号 经营月均收入 营业执照有效期 年（从 　年 　月 　日到 　 年 月 日） 个体户业主姓名 联系电话 固定电话：　　　　　　 移动电话：　　　　　　 地址 残疾个体从业人员（含残疾人业主、残疾人雇员）填报栏 姓名 性别 年龄 身份证号 残疾证号 残疾类别 残疾等级 是否业主 是（ ）否（ ） 如果是雇员，劳动合同期限 年 月（从 年 月 日 到 年 月 日） 月均工资收入 联系电话 固定电话：　　　　　　　 移动电话：　　　　　　 户籍地址（按户 口簿填写） 区、县级市 街、镇 居委、村委 常住地址 残疾个体从业人员社会 保险填报栏 社会保险电脑号 上年度缴纳社会保险月数 　　　　个月 上年度参加社会保险险种 养老（　　）　医疗（　　　）　　失业（　　　） 工伤（　　）　生育（　　　） 上年度缴纳的社会保险费　　　　 　元/月，其中：单位缴费部份　　　　　　　元/月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 个人缴费部份　　　　　　　元/月 社会保险的单位缴费部份是否己申请政府再就业资金资助 是（　　）　　否（　　） 拟申请上年度社会保险单位缴费部分的资助金额是 元 声明 以上申报的资料属实，并承担法律责任。 个体户业主签名：　　　　　　　，　　　年　　　月　　　　　日 残疾个体从业人员签名：　　　　　　　，　　　年　　　月　　　　　日 审批确认栏 区、县级市残疾人就业 服务机构初审意见 签字： 单位（盖章） 年 月 日 区、县市残联审核意见 签字： 单位（盖章） 年 月 日 区、县级市人力资源和社会 保障（劳动保障）部门审查 确认意见 该申请属于重复申请社会保险补贴（ ） 该申请不属重复申请社会保除险补贴（ ） 签字： 单位（盖章） 年 月 日 广州市残疾人劳动就业 服务中心审批意见 签字： 单位（盖章） 年 月 日