安徽省2013版护理文书书写规范解读.ppt

安 徽 省2013版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院 何金茹 现 状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。 现 状 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘〔2013〕 448号） 护理文书修订情况 2013版护理文书要求建立并归档的护理文书 1、生命体征观察单（体温单） 2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育