建立农民健康档案实施农民健康管理的内容与方法_石海宾.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * content 3.3健教干预效果评价 根据评估结果，要确定哪些干预活动是成功的，哪些效果不好需进行调整；是否需对工作人员进行进一步的培训等。对健康管理包村医师工作情况的评估也十分重要，要评估其职业技能、工作态度、责任心及与教育对象、工作人员之间的配合情况等。 1、进一步明确今年健康教育干预的主题和内容； 2、按照今年健康教育干预的主题，我们重新设计了健教测评问卷；应避免只测评不评分或乱评分，避免做样子，走过场； 3、测评问卷中选取了五个健康知识知晓率测评点，要求以村和乡镇为单位做好测评比较； 几点要求 四、落实疾病人群跟踪随访管理， 提升疾病人群健康水平和生活质量 疾病人群跟踪随访干预是建立居民健康档案的重要后续工作，是我县参合农民健康管理五大服务项目之一，对帮助和指导农民掌握正确的健康信息，改变不良生活行为方式，消除和改善疾病影响，降低病残率和死亡率，提高生命生活质量具有至关重要的作用。 1.1 确定跟踪随访管理病种，主要应基于两个因素来考虑，一是高医疗花费的病种，二是通过随访干预和临床治疗能够减少总医疗花费，减少并发症，降低病残率和死亡率，提高生活质量的病种。 1.2 慢非疾病作为一种终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，会给家庭和个人带来沉重的经济负担和较大的效益损失。2008年，我县高血压、慢阻肺、脑血管病、冠心病、慢性乙肝等慢性病出院人次达3081人次，占总出院人数的22%，住院总费用达451.92万元，例均费用负担1470元。 1、确定疾病人群跟踪随访管理病种 1.3 2008年7月至2009年1月，在北京协和医科大课题组的指导下，我县在14个乡镇开展了高血压病单病种疾病管理试点研究，探索形成了较为系统的农村高血压疾病管理模式。 1.4 确定疾病人群跟踪随访管理病种:以高血压、糖尿病、慢阻肺、肥胖、血脂异常、脑血管病等六类主要慢病和各自健康体检病种排序前五位疾病为先，开展疾病人群跟踪随访服务。其它疾病随着跟踪随访干预服务的不断深入和工作经验的不断积累，分阶段分步骤陆续开展。 1、确定疾病人群跟踪随访管理病种 据2008年7月至2009年1月开展的高血压干预管理试点效果分析，经半年时间规范的跟踪随访，干预组患者健康知识与信念、高血压知晓率、治疗率、控制率、服药率、生活方式、精神状态、生活质量等较对照组明显提高，血压值较基线期明显下降，收缩压平均降低5.27毫米汞柱，舒张压平均降低3.01毫米汞柱。国内研究认为，收缩压每降低4毫米汞柱，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。充分证明了疾病人群跟踪随访干预的有效性和可行性。探索形成了较为系统的农村高血压疾病管理模式。 2、全面做好高血压健康管理，巩固拓展试点工作成效。  ①管理人员：由一名包村责任医师和一名村卫生所工作人员组成随访管理小组，根据高血压疾病危险因素分级结果，对高血压病人实施分级管理。 ②人群分型分级：对高血压人群进行分类，将病人分为低危、中危、高危、很高危四级。 ③管理方式：包村责任医师入户随访或预约患者到卫生院或村卫生室集中随访，包括测量血压、发放健康教育资料、面对面健康教育干预、发放控盐勺、患者之间沟通交流等。 高血压疾病跟踪随访干预管理模式 ④管理程序：包村责任医师随访前熟悉管理对象健康档案，包括体检信息、服药率、控制率、并发症以及生活方式信息；提前预约病人；测量血压；监测管理对象随访信息变化情况，针对病人病情和经济状况给予个性化的药物治疗指导和生活方式指导；生活方式指导包括合理膳食、适量运动、心理调节、按医嘱服药等内容（具体以中国高血压防治指南的内容为主），每人次随访时间不少于20分钟，结束后填写随访卡。 2.1高血压疾病跟踪随访干预管理模式 ⑤高血压患者管理方案 人群 分类 高危病人或 很高危病人 中危 病人 低危 病人 病人的筛查:按照高血压防治指南中关于高血压分级标准 很高危病人：1、2、3级高血压合并临床情况；3级高血压合并1-2个危险因素；3级高血压合并≥ 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病；高危病人：1、2级高血压合并≥ 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病；3级高血压无危险因素。 1、2级高血压合并1-2个危险因素或者2级高血压无危险因素。 1级高血压无危险因素 干预和治疗的指导原则