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《药品经营许可证》（零售）验收 申 报 资 料 企业名称： 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 药品经营许可证（零售）验收 表 说 明 1、申请人必须认真填写《药品经营许可证（零售）验收。 企业基本信息 企业名称 电话 注册地址 邮政编码 法定代表人 企业负责人 质量负责人 申请日期 企业级别 □三级 □二级 □一级 经营方式 □零售 □零售连锁 经营范围 类别 范围 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □生物制品（疫苗除外）** 经济性质 注册资金 隶属单位 营业面积 ㎡ 筹建书编号 核准筹建时间 年 月 日 设施设备 □货柜货架 □拆零工具及药袋 □计量器具 □玻璃门/风帘 □灭火器 □防虫、防鼠设备 □温湿度计 □排气扇 □空调 　 □中药饮片调剂工具 □冰箱　 　　 □电脑 企业员工 岗位（职务） 姓名 性别 学历 所学专业 技术职称 职业资格 从药年限 胸牌号 注：1、若企业员工超过10人，须按该表的格式另外附纸填写。2、按员工顺序分别提供身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书、健康证明、胸牌证等复印件及原件（筹建时已提供的可不再提供）。 形式审查情况 资 料 名 称 资料签收结果 形式审查结论 药品经营许可证（零售）验收《授权委托书》 资料签收意见 资料审查受理意见 形式审查部门意见 分管领导审核意见 承办人： 年 月 日 受理人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 年 月 日 新开办药品零售企业现场检查验收报告 企业名称 企业负责人 注册地址 经营方式 经营范围 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 *1 ? *7 13 19 25 2 ? 8 14 20 26 3 ? *9 *15 21 27 *4 ? *10 16 *22 *28 5 ? 11 17 23 *6 ? 12 *18 24 乙类非处方药零售药店（药柜）验收标准 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 序号 检查结果 *1 5 9 13 17 *2 6 10 *14 ? *3 7 *11 15 ? 4 *8 12 *16 ? ?注：√-为检查通过；×-为检查缺陷；○-为合理缺陷。 缺陷项目记录 序号 缺陷记载 备注 企业负责人签字 组员签字 组长签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 食品药品监督管局 审批意见 签发人： 年 月 日（盖章） 登记核准内容 零售连锁 企业名称 注册地址 法定代表人 分部名称 地址 负责人 门店名称 地址 负责人 经营方式 □ 零售连锁 □直营 □加盟 经济性质 隶属单位 质量负责人 经营范围 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片□生物制品（限口服）**** *** 许可证编号 流水号 发证日期 有效期至 零售 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 □零售 □直营 □单体 经济性质 经营范围 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □化学药制剂