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药品零售企业验收申请材料目录 1． 药品经营企业验收申请表；2． 企业名称预先核准通知书复印件； 3．拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人的身份证、学历、职称证明原件复印件及个人简历。（ 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 □处方药　　□非处方药　□乙类非处方药 □生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品　 法定代表人 职 务 学 历 负 责 人 职 务 学 历 质量负责人 职 务 执业药师 □是□否 学 历 质量管理 部门负责人 执 业 药 师 □是□否 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业 药师 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用房面积 备注 仓库面积 （平方米） 总建筑 面积 常温库面积 阴凉库 面积 冷库 面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台）及服务器中央数据处理系统 □千分之一天平 □澄明度检测仪 □标准比色液 □水分测定仪 □紫外荧光灯 □解剖镜 □显微镜 □其他： 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 服务器中央数据处理系统情况 备　　　注 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术职称 所在部门 注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收养护人员情况表 填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 备 注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 表二 企业名称预先核准证明复印件 企业名称预先核准证明复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 表三 质量管理负责人个人简历(附：学历、资格证或职 称证书、聘书、一年以上质管工作经验证明、辞职证明、身份证复印件) （一）质量管理负责人个人简历 姓名 性别 年龄 文化程度 毕业学校 职称 身份证号码 电话号码 学 习 简 历 工 作 简 历 （二）学历、资格证或职称证书、聘书、工作经验、辞职证明、身份证等复印件 学历证书（毕业证）复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 资格证或职称证书复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 聘书（加盖公章） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 身份证复印件（正反面） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 一年以上质量管理工作经验证明 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 辞职证明（加盖原从业单位公章） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 表四 房屋产权证明或租赁合同房屋产权证明或租赁合同营业场所仓库平面布局图、地理位置图地理位置图、平面图地理位置图平面图企业质量管理文件及主要设施、设备目录企业质量管理文件设施、设备目录 XX路 XX酒店 XX大街 X X