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附件 人防工程建设监理企业资质年检表 申请单位： （盖章） 江苏省民防局制 年 月 日  本人　　身份证号　　　　　　　　　　郑重承诺： 本企业此次填报的《人防工程建设监理企业资质年检表》及提交的附件材料真实有效。如有虚假舞弊，本企业愿接受民防（人防）主管部门依法给予的行政处罚。 法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 企 业 名 称 地 址 联 系 电 话 邮 政 编 码 成 立 时 间 企 业 类 型 营业执照注册号 注册资金（大写） 房屋建筑工程资质 资质证书编号 人防工程资质 资质证书编号 法定代表人 联系电话 职称 技术负责人 人防资格证书编号 职称 营 业 范 围 技术人员情况 人防工程监理合计 人，其中人防工程监理工程师 人 注册监理工程师 合计 人 江苏省监理工程师 合计 人 其他技术人员 诚信记录 有□ 无□ 质量事故 有无重大质量事故 有□ 无□ 安全生产 有无重大安全事故 有□ 无□ 有无其他违反法律、法规行为 有□ 无□ 人防工程监理人员一览表 姓 名 性别 身份证号 监理工程师执业资格证证号 人防工程监理人员资格证 证号 从事专业 职 称 注：此表填写企业所有人防工程监理人员，包括人防工程监理工程师和人防工程监理员。 工程试验检测设备一览表 序号 设 备 名 称 规 格 型 号 主要性能 参数 台 数 备注 初 审 意 见 表 企业名称 基本指标 1 房屋建筑工程资质等级 2 人防工程监理人员数量 人防工程监理工程师 人 人 人防工程监理员 人 人 合计 人 人 核验证书等材料原件与复印件是否一致： 是□ 否□ 核验人签字： 诚信记录 有□ 无□ 质量事故 有无重大质量事故 有□ 无□ 安全生产 有无重大安全事故 有□ 无□ 有无其他违反法律、法规行为 有□ 无□ 初审意见： （此栏内由设区市民防（人防）主管部门填写明确意见） 负责人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日 注：此表由设区市民防（人防）主管部门填写并加盖单位公章。