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第五章 护理管理与质量持续改进 （评审要点合计：403 评价要素合计：895） 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1.有护理组织管理体系架构图。 □有□无 2.院长或副院长参加护理管理专题会议： ⑴有会议记录 □有□无 ⑵每半年至少一次 □是□否 ⑶有会议纪要 □有□无 3.有全院年度护理管理目标。 □有□无 4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括： ⑴护理部主任岗位配置标准。 □有□无 ⑵科护士长岗位配置标准。 □有□无 ⑶护士长岗位配置标准。 □有□无 5.有下列护理管理人员岗位职责，包括： ⑴护理部主任岗位职责。 □有□无 ⑵科护士长岗位职责。 □有□无 ⑶护士长岗位职责。 □有□无 6.护理管理人员分工明确。 □是□否 评审要点：2 评价要素：12 1.资料查阅： ⑴到护理部查看以下材料： 有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导， ⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。 ⑶查看三年全院年度护理管理目标。 ⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 □有□无 2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。 □有□无 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 1.有医院支持保障政策措施。 □有□无 2.护理垂直管理模式。 □是□否 3.健全的护理质量管理控制体系。 □有□无 评审要点：1 评价要素：3 1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名科护士长、护士长。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.有护理工作中长期规划。 □有□无 2.有护理工作年度计划。 □有□无 3.规划、计划与医院总体规划相一致。 □是□否 4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 □是□否 5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 □是□否 评审要点：2 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各1名知晓情况。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 □有□无 2.有年计划。 □有□无 3.有季度安排。 □有□无 4.有月重点。 □有□无 5.年度工作总结。 □有□无 6.年度计划完成率≥90%。 □是□否 评审要点：1 评价要素：6 1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 1.对规划、计划