中国中等、高等教育学历认证申请表.doc

中国中等、高等教育学历认证申请表 申请人姓名或申请单位名称 联系电话 回邮地址 收件人姓名 邮政编码 学历基本信息： (请尽量填写完整表格内容，为查询提供详尽的资料。) 姓名 中文： 英文(申请英文报告需填写)： 性别 出生日期 身份证号码 毕业院校 院校所在省市 专业名称 毕结业结论 □毕业 □结业 学历层次 □博士 □硕士 □本科 □专科 □中专 □高中 学历类型 □研究生 □普通 □成人 □自考 □学历文凭 □网络教育 □其他类型： 学习形式 □普通全日制 □脱产 □业余 □在职 □夜大 □远程 □网络 □电视 □函授 □不详 入学时间 年 月 毕业时间 年 月 学制 证书编号（电子注册号或学校编号） 学历认证目的 □升学 □公司人事 □留学 □个人就业 □移民 □职业资格认证 □其他情况：_______________ 2、收费标准：（请在要申请办理的项目前“□”内划“√”，此收费标准系全国统一收费标准。） 高等教育学历认证报告 □中文（95元/份） □英文（150元/份） 高等教育认证报告备份 □中文（50元/份） _____份 □英文（50元/份） _____份 中等教育学历认证报告 □中文（150元/份）_____份 □英文（150元/份）_____份 大学成绩单认证 □中文（150元/份）_____份 □英文（150元/份）_____份 高考成绩单认证 □中文（150元/份）_____份 □英文（150元/份）_____份 3、认证报告领取方式： □ 到认证现场自取 □ 国内特快专递(代邮寄收取：20元/封) 4、认证时限：一般从收到申请表、查询材料及认证咨询费20个工作日内将学历认证报告和收款收据寄出(以邮戳为准)。如20个工作日内未完成，请选择： □ 延期办理 □ 撤销申请 5、其他要求请注明： 注：此学历认证一经申请，如不是我方原因本人自动提出取消申请的，恕不退款。 填表人签名确认 年 月 日 认证领取人签名 年 月 日 郑重声明：湖南省大中专学校学生信息咨询与就业指导中心受全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心委托，经湖南省教育厅同意，负责开展中国中等、高等教育学历认证服务工作。中国高等教育学生信息网（）是教育部唯一指定发布高等教育学历信息的网站。 地 址：湖南省长沙市雨花区新建西路37号 邮政编码：410021 咨询电话：0731 传真：073182816660 此栏由代理机构填写 受理编号： 接收日期： 报告编号： 报告日期： 费 用： 受 理 人：