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高血压脑出血外科治疗现状分析 　　【关键词】脑出血；高血压；外科治疗 　　高血压脑出血（HICH）又称脑溢血或出血性脑中风，是指在高血压的情况下发生的脑实质内出血，为中老年人的常见病、多发病。病情重，病死率高（40%～60%），病残率也高（占生存者的50%～85%）［1］。手术治疗能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量［2］。随着外科技术的发展，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论，现就其治疗现状综述如下。 　　手术指征及手术时机 　　手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环［3］。由于对手术指征选择的不同，因此所获的治疗效果也不相同。一般按以下原则选择：①病情分级：根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。②血肿量：血肿量幕上＞30ml，幕下＞10ml，或血肿不大，但中线结构移位明显＞1cm，脑室或脑池受压起明显者。③脑出血破入脑室呈铸形致脑积水。④颅内压监测压力在2.7kPa以上，呈进行性升高表现。如患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大，有这些情况之一者应暂缓手术。随着医学技术的发展，高血压性脑出血的手术指征逐步扩大，临床上除濒临死亡及出血性疾病病例不考虑手术外，一般无手术禁忌证。 　　目前对高血压脑出血手术时机尚存较大争议，大多数学者主张超早期手术（出血后7h内），超早期手术能尽早清除血肿，减轻脑水肿及脑组织坏死，但容易二次出血［4］。国外文献总结了两组超早期手术病例（38例及100例）的临床资料，结果死亡率为7%～7.8%，63例可生活自理，26%部分自理，表明超早期手术可提高治愈率及生活质量，并不会增加死亡率［5］,显示超早期手术的优越性。杨薛筠［6］研究发现幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml即可造成颅压调节失代偿。而CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大［7］。因此在出血后6～7h如能及时进行血肿清除术，可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术（出血后7～48h）和延期手术（出血48h后）虽能减少二次出血的发生率，但由于脑水肿已较严重，加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤，使受压神经元恢复的可能性也小。骆安林［8］研究发现，＜6小时手术再出血率为27.38%，明显高于6～24小时(12.65%)及＞24小时(12.24%)的患者，后两者的再出血率比较无显著性差异，因此建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想，既能达到较好的手术疗效，又能减少术后再出血率。但如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，是治疗首要考虑的问题。过分等待病情稳定，势必会使多数患者失掉手术机会，导致死亡或残废［9］。 　　不同手术治疗方法及其效果评价 　　1.开颅血肿清除术 　　开颅血肿清除术为传统手术，可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短，且患者一般情况好，心、肺等重要脑器无严重功能障碍，能耐受手术的患者，其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血满意，能达到立即减压的目的，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，可继续行去骨瓣减压，以顺利渡过术后反应期，小脑出血多采用此法，缺点是需全麻麻醉，具有一定的危险性，手术死亡率较高，经济负担重。改进的小骨窗（直径2～3cm）血肿清除术的优点是可局麻下进行，对血肿周围正常脑组织损伤小，入颅快，缺点为视野小，深部血肿清除受限。多用于病情较轻，出血量不大的皮质下或壳核出血。罗选荣等［4］采用微小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术分别治疗36例和9例高血压脑出血患者，认为血肿量较少(25～59ml)者采取微小骨窗开颅血肿清除效果较好，而血肿量＞60ml或者CT血肿不规则者，再出血可能性大及有脑疝形成病例，宜选择大骨瓣血肿清除去骨瓣减压。 　　2.微创手术 　　近年来,随着显微镜技术的发展，显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效，有逐渐取代大骨瓣开颅术的趋势，微创外科手术指征较前明显扩大。①立体定向血肿碎吸术：CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小，操作简便，目前日益受到瞩目并被广泛采用，主要应用于基底节丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大者。对于患者一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受开颅手术的更为适合。杨川等［10］采用立体定向血肿碎吸术治疗12例高血压性小脑出血患者，结果术后9例恢复良好，1例植物人状态生存，1例术后1d内死亡，1例死于肺感染，作者认为与传统开颅