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---病 例 汇 报--- 病情摘要 吴XX 男 68岁 主因“发作性右下肢活动不灵伴麻木2月，再发5小时。”于2011年06月22日 21时13分入院 。 现病史：患者于入院2月前无诱因出现右下肢活动不灵及感觉异常，行走不能，持续约数分钟后完全好转；入院前2天患者晨起后再次无明显诱因出现右下肢活动不灵伴麻木，行走需家人搀扶，症状持续数分钟后自行缓解，该过程中均无言语不利，无视物不清，无吞咽困难、饮水发呛，无复视及意识丧失，无大小便失禁，自觉右上肢活动如常，可抬举及持物。后上述症状于起源前2日内再发3次，发作形式及缓解方式同前。此次于入院前5小时饮酒后再次出现上述症状，持续不缓解，遂于附近医院就诊，行头CT检查未见出血，转入我院急诊，给予血栓通治疗，为求系统诊治，收入我科。患者自发病以来，意识清楚，精神尚可，大小便基本正常。 病情摘要 既往史：高血压病史8年余，血压最高：170/100mmHg；吸烟40余年，每日20余支。 查体：体温36.5℃，脉搏74 次/分，呼吸20次/分，血压145/80mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐,腹软，双下肢无水肿。意识清楚，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球居中，各向运动无受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧软腭上抬可，转头，耸肩力可，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。 双侧指鼻试验稳准，双手轮替试验灵活，左下肢跟膝胫试验稳准，右下肢跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征未测，右下肢针刺觉减退较对侧减退，双上肢及面部针刺觉对称，双侧位置觉、运动觉正常，双侧形体觉、定位觉、两点辨别觉及图形觉正常。双侧肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射对称适中。右下肢腱反射较左侧稍活跃。双侧巴氏征、查多克征阴性。颈无抵抗，克氏征、布氏征阴性。皮温正常，湿度适中，弹性好，皮肤划痕试验阴性。 病情摘要——病情演变 入院后当天晚上即症状再发9小时余右下肢力弱及感觉异常逐渐好转、缓解，查体右下肢力弱及感觉基本恢复正常，未见阳性体征。 辅助检查——影像学 头MRI：左侧大脑半球多发点片状DWI高信号灶(左侧额顶叶皮层下及胼胝体压部及左侧多发急性期腔隙性脑梗死）。 辅助检查——影像学 辅助检查——影像学 主动脉弓至头颅CTA:主动脉弓、双椎、基底及双侧颈内动脉系统 辅助检查 主动脉弓至 头颅CTA: 颅内段 辅助检查——影像学 辅助检查——影像学 颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成， 双侧椎动脉血流未见明显异常。 心脏超声： 静息状态下，左室舒张功能减低。 经颅多普勒超声：未见异常。 辅助检查——实验室 血常规无异常； 生化检查示：甘油三酯:1.78mmol/l,高密度胆固醇:0.67mmol/l ；肝肾功无异常； 凝血四项均在正常范围内； 抗核抗体谱检查未见异常，中性粒细胞胞浆抗体胞浆型: 阴性,中性粒细胞胞浆抗体核周型:阴性； 肿瘤标志物检查均为阴性。 病例分析 定位诊断：患者右下肢力弱及腱反射活跃定位于右侧锥体交叉以下皮质脊髓束及左侧锥体交叉以上皮质脊髓束；右下肢浅感觉较左侧减退定位于左侧白质前连合交叉以上脊髓丘脑束。下肢重于上肢提示病变靠近皮层。 定性诊断：患者老年男性，急性起病，既往有高血压病史，考虑患者脑血管病可能性大。 问题一： 结合患者病史、症状、体征及影像学检查结果考虑患者缺血性脑血管病，但是短暂性脑缺血发作？还是急性脑梗塞（左侧额顶叶皮层下）？ 问题二 复习文献一 TIA的概念：1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过２4ｈ，且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义，并沿用至今。 但是随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1ｈ，超过1ｈ的患者在２4ｈ内可以恢复的机率很小，而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。 美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1ｈ，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。新概念把TIA的时间界限缩短为1ｈ，同时也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准。　 建议：TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用“组织学损伤”的标准，对症状持续1ｈ以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。如症状持续１ｈ以上且有“组织学损伤”证