JCWT-011 混凝土配合比设计委托单.docVIP

混凝土配合比设计委托单 委托编号：  委托单位 XXXXXXXX 见证单位 XXXXXXXX 工程名称 位工程名称 样品编号 (収样员编写) 检测周期 35天 设计混凝土等级 C30 P8 要求塌落度 160±20mm 水泥生产厂家、牌号：试验报告编号 水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 石子产地： 品种： 规格： 外加剂厂：名称及型号： 掺量： 外加剂厂家：名称及型号： 掺量： 粉煤灰产地： 类别及级别： 掺合料产地： 名称及级别： 样品状态： 正常 （） 异常 （ ）使用日期 委托参数 抗强度 抗折强度 √ √ √ √ √ 依据标准 备 注 2、按约定留样 是□√ 否□ 见证人： XXX 见证人证书编号： XXXXX 见证日期：2013年 3 月 15 日 取样人： XXX 取样人证书编号： XXXXX 送样日期：2013年 3 月 15 日 送样人： XXX