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四川省医学科学院·四川省人民医院 新技术、新项目准入申报表 （本表如有空项，将不予接收） 新技术、新项目名称： 申请时间： 年 月 日 申请科室 负责人姓名 学历 专科工作时间 职称、职务 学科专长 电话 E-mail 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 担任本项目的工作 新技术分类 一类 二类 三类 □ 三级医院 技术标准 必备 可选 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 科室技术力量、人力配备(是否提前组织学习或观摩、交流等) ： 仪器设备、药品试剂等各种支撑条件： 仪器、试器： 仪器、试备名称 型号 数量 购置情况 所在科室及安装位置 运行情况 备注 药品、试剂： 药品、试剂名称 化学名、剂型 数量 购置情况 使用情况 备注 其它： 目前对于此项技术掌握的程度： 该项技术的知情同意书（填写在本格，或另附页）： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案（填写在本格，或另附页）： 该项技术的随访方案（填写在本格，或另附页）： 监管期的进度和目标（请按季度制定目标计划，包括完成病例数、经济收益及论文、学术交流及成果推广等内容。其中，能提供详细病案资料的完成病例数、经济收益金额、论文将作为年度检查及项目评奖的重要考核指标） 时间 内容 启动当月～8月31日 9月1日～12月31日 次年元月1日～3月31日 4月1日～6月31日 科室讨论意见： 1、对项目的适应症、先进性、科学性、可行性的客观评价（划√） □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； 其它（具体写明）： 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√） □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展； □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； 其它（具体写明）： 3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√） □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当； □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当； □其它（具体写明）： 4、其它需要说明的问题（请具体写明） 科主任签字： 年 月 日