病历书写规范与病历管理（实习生）.pptVIP

病历书写规范与病历管理 质控科 胡琴 2013－1－22 病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案的定义 病案是病人医疗记录的总汇，是医护人员和其他技术人员在病人诊治过程中对病人主诉、观察结果、检查结果、治疗计划与实施、护理等情况的记录，并经过病案管理人员的收集、整理、装订、归档保存的完整卷宗。 病历的价值和作用 医疗作用 科研作用 教学作用 统计信息作用 质量管理作用 法律作用 财务收费作用 病历书写注意要点 1. 及时、完整、准确、规范、真实、客观——写你所做的 做你所写的 2. 认真学习业务知识，提高专业水平——才能写出有水平、有质量的病历 3. 细心观察病情，加强与患者沟通——防范医疗风险 4. 掌握诊疗适应症，合理施治 病历书写注意要点 5.完成后养成复审习惯，避免不必要的错误； 6.对每一项的诊疗措施、检查结果应重视分析、评估——知其然，知其所以然。提高诊疗水平，减少患者负担（身体、金钱） 转科记录：完成时间、程序准确 知情告知：详细、到位，用通俗语言解释 输血治疗同意书 输血目的必须恰当，符合《临床输血技术规范》要求。 尽量避免病程记录每天书写内容雷同，避免简单复制，特别是危重、抢救患者，重视病情细微变化的记录、分析。 书写时限要求： 住院病历书写内容及要求(2) 住院志书写形式： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录书写内容及要求 一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，按时间顺序书写。与主诉一致。 与本次疾病无直接关系但仍需治疗的其它疾病可在现病史另起一段记录。 入院记录书写内容及要求 现病史: 4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 现病史应与主诉一致。 内容要求全面、完整、系统。 书写时要注意逻辑性、描述要确切，用词要恰当，语言要精炼，不得加以主观揣测或评论。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 入院记录书写内容及要求 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往的一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、外伤手术史、输血史、药物过敏史等 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查（按系统详细记录）、专科情况（专科情况应与体格检查一致）。 辅助检查。 初步（入院）诊断。 医师签名、日期。 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录， 24小时内入出院记录 要求 1. 在患者出院后24小时内完成； 2. 可免写首次病情记录及出院小结。 3. 要记录出院原因，如是自动出院的，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好记录，请患者或家属签字(或签“自动出院\转院同意书”)。 4. 主治医生在患者出院后48小时内审查签名 24小时内入院死亡记录 要求 1. 应于患者死亡后24小时内完成； 2. 可免写首次病情记录及出院小结； 3. 要记录抢救时在场指导的上级医师的职称、姓名； 4. 记录患者家属何人在场及意愿等； 5. 主治医生在患者死亡后48小时内审查签名。 病程记录及其它记录内容要求 首次病程记录 1.由经治住院医师或值班医师在8小时内完成； 2.简明扼要，写出病例特点； 3.诊断依据、鉴别诊断要详细。 4.诊疗计划要详细：拟作检查及用药原则，注意观察的病情等。 诊疗计划： 1.Ⅱ级护理 2. 暂时禁食，术后根据肛门排气情况予以流质饮食。 3.检查血常规、尿常规、感染八项、凝血常规、急诊生化、心动图、胸片等。 4.急诊行阑尾切除术。 5.术后消炎、抗菌、对症治疗，考虑多为革兰氏阴性菌感染，选用二代头孢。 病程记录 是对患者病情和