基于根本原因分析法对呼吸机的潜在风险进行的探究.pdfVIP

基于根本原因分析法对呼吸机的潜在风险进行研究 [1] [1] [1] [1] [2] 李明航 ，王国宏 ，刘胜林 ，吴汉曦 , 潘宗玮 1.华中科技大学同济医学院附属协和医院生物医学工程研究室 湖北 武汉 430022 2.武汉大学人民医院设备处 通信作者：张强，教授级高级工程师，whuhcce@163.com 基金项目：中华医学会医学工程学分会青年发展课题（面上项目 2012-6 ） 【摘要】目的：通过探讨医疗设备的潜在危险，加强医疗设备管理，减少医疗设备不良事件 的发生；方法：以根本原因分析为基础，采用事件分类法评估个案（呼吸机），论述 RCA 的基本概念、实施过程、分析方法，并且使用鱼骨图等工具进一步探讨可能导致异常事件的 远端因子；结果：该方法能够在很大范围内发现导致医疗设备失效的一些潜在因子，针对个 案制定纠正措施；结论：通过对医疗设备质量检测结果的数据分析，逐步说明了根本原因分 析法在医疗设备管理中应用。 【关键词】医疗设备；质量控制；根本原因分析； Study on potential risk of Ventilator based on the root cause analysis method. LI Ming-hang[1], WANG Guo-hong[1], LIU Sheng-lin[1], WU Han-xi[1],Pan Zong-wei[2] (1.Biomedical Engineering Lab, the Union Hospital affiliated to Huazhong Science and Technology University, Wuhan Hubei 430022, China 2.Renmin Hospital of Wuhan University) 【 Abstract 】Objective: with discussing the potential risk of medical equipment, strengthen the medical equipment management and reduce the adverse event occurred. Methods: based on the Root Cause Analysis, adopting the event classification to evaluate the case(breathing machine).discuss the basic concept of RCA, process, analysis methods, and use tools such as fishbone diagram to make a further discussion the Distal factor which may cause the anomalous event. Results: This method can find the potential factor which cause the failure of medical equipment on a large scale, and establish correct measures according to the individual case. Result: wih the data analysis of the medical equipment quality inspection results, explaining he application of root cause analysis method in management of medical equipment 【Key word】medical equipment；quality control；root cause analysis 引言 医疗设备的稳定可靠是保证患者安全的基础和前提。为了提高设备可靠性，除了要发现 导致故障的潜在风险因子，另外还得有一套设备失效根本原因分析体系，一旦发生医疗设备 故障，能通过系统分析找出事故的根本原因，制定相应有效的措