『行天宫急难济助』个案转介申请表.doc

『行天宮急難濟助』個案轉介申請表 申請項目：□家庭急難濟助 □學生急難濟助 □醫療急難濟助 案主姓名 性別 □男□女 職業 科系年級 出生年月日 民國 年 月 日 身 份 別 □一般 □原住民 □榮民 □新移民 □其他 身分證字號 聯絡地址 個人 存摺 □有 □否 聯絡電話 必填 手機號碼 I.本人已詳閱相關辦法，同意提供個人資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，供審核使用。 II.本人明白有權對轉介申請表與其附件行使以下權利：1.查詢或請求閱覽2請求製給複製本3.請求補充或更正4.請求停止蒐集、處理或 利用5.請求刪除本人個人資料。但若未完整提供個人資料將影響本人審核結果。 案主簽章：(必填)法定代理人：(與案主關係：) ※依個資法第九條「免告知義務」說明 若案主或法定代理人已簽名請略過 至今仍不知其法定代理人為何人（或無法聯繫），為免損害案主接受濟助審查權利，及促進社會公益，故未向其告知以上兩點事項。另為免影響審核結果，同意提供案主資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，請各相關單位配合協助案主度過難關。 主管/承辦人：年月日 轉介單位 名　稱 必填住址 必填 轉介人電話必填 申請日期 導師電話 　　年月日 家系圖： 說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求....等 家 庭 所 有 成 員 狀 況 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校年級 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校年級 案主 家庭經濟狀況 全戶總人口數： ? 人，工作人口數： ??人，就學人口數： ? 人 保險別(可複選) □健保 □勞保 □國保 □農保 □漁保 □公保 □軍保 □眷保 □福保 □商業保險 □其他 福利資源現況 低收入戶 類/款 □低收家庭生活補助 □婦女緊急生活扶助 □學校仁愛基金補助 □馬上關懷 □低收就學生活補助 □老人生活津貼 □學產基金急難救助 □公所急難救助 □身心障礙生活補助 □兒少生活扶助 □教育部助學金補助 □醫院補助金額： □其他(含已轉介單位)： 家庭收入 □無 □全戶每月工作平均總收入： 元 □利息收入 元 □其他:__________ 家庭支出 □生活費 元/月 □房貸 元/月 □房租 元/月 □學雜費 元/學期 □醫療費 元 □喪葬費 元 □其他 主要負擔家計者 □死亡 □身心障礙者 □服刑 □重大傷病患者 □失業達半年以上 □其他 檢附文件 □近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄） □低收入戶或清寒證明 □身心障礙手冊影本 □重大傷病卡 □診斷證明 □死亡證明 □醫療或喪葬單據影本 □其他： 轉介單位 建議 濟助項目：□學雜費 □營養午餐費 □生活費 □喪葬費 □醫療費 □健保費 2.濟助金額 元 機構關防 （蓋）單位主管 （簽章）轉介人員 （簽章） 註：1.本表需由社會局、社會課、醫院社工室、各慈善社福機構專業社工人員，或學校單位填寫。(收件編號由本法人填寫) 100806修訂 2.個案經主辦單位審查通過後通知轉介單位，轉介申請表及附件恕不退還（將尊重個人機密予以嚴格保密）。 專案寄件地址：10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號 行天宮急難濟助 \ 聯絡電話：02分機318 收件編號：