生物可吸收支架的循证医学证据和展望.pdfVIP

中国循环杂志 2014 年 8 月 第 29 卷 第 8 期（总第 194 期）Chinese Circulation Journal，August，2014，Vol. 29 No.8（Serial No.194） 561 述评 生物可吸收支架的循证医学证据和展望 陈纪言，董豪坚 摘要 生物可吸收支架的研发历史可追溯到大约 20 年前，尽管根据目前的试验结果，还不能肯定生物可吸收支架一定优于目 前正应用于临床的药物洗脱支架（DES），需要解决降解时间及支架内血栓、支架通过病变的能力以及支架释放后内皮化速度和 炎症对损伤的反应机制等问题，但生物可吸收支架的降低靶部位的再狭窄率，中长期内支架被局部组织吸收从而降低该部位 受到的药物及炎症刺激等多种优势已逐渐显现，很可能成为未来的重要发展研究方向。 关键词 生物可吸收支架；介入治疗；再狭窄 1 冠状动脉介入治疗的演进 从单纯经皮球囊冠状动脉成形术（ PTCA）过渡到支架的广泛应用是质的飞越，大多数随机对照研究（RCT） 显示，支架相较 PTCA 而言，再狭窄率明显降低 [1] ，其机制与减少了术后的血管重构和弹性回缩有关 [2]。支 架包括裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）。就 BMS 和 DES 而言，国外数据显示 BMS 术后再狭窄率达 [3] 30%，尽管此数据因地区、种族、医疗中心水平不同而有所差异，但其仍被更具安全性和有效性的 DES 所替代 。 多种药物涂层于支架表面，如紫杉醇和雷帕霉素等免疫抑制药物保持稳定释放并抑制内皮生长，减少介入干预 部位的内皮增生，从而达到预防再狭窄的目的 [4]。大量关于上述不同涂层药物优劣的 RCT 与 Meta 分析有力 支持 DES 的推广和应用。由于术后具有更低的再狭窄率（5% 左右）[5] ，在支架术中使用 DES 已成为主流。这 种主流的形成并不代表 BMS 地位的没落，在简单病变如 A 型病变的患者，或因经济原因而未能选择更高价格 的 DES 的患者，高出血风险人群无法耐受长达 6~12 个月的双联抗血小板药物治疗，以及计划短期内行外科手 术治疗或内科有创操作或治疗的患者均优先考虑行 BMS 术。 从 BMS 到 DES，同时抗血小板药物剂型的改善，患者预后得到进一步改善，但鱼与熊掌不可兼得，心脏科 医生越来越发现这是一面双刃剑。据统计，DES 术后晚期支架内血栓（ST）形成几率随着术后年限的延长而有所 增长。Serruys 等 [6] 发现，多支复杂病变支架术后 5 年 ST 发生率 9.4%，占总心脏主要不良事件（MACE）的 32%。 其机制可能与涂层药物造成干预部位和附近的血管内皮结构，功能异常和炎症反应有关 [7，8]。随着支架内血栓问 题逐渐浮出水面并且越来越受到关注，我们希望得到一种鱼与熊掌兼得的方法：既在短期内保证更低的干预部 位血管内皮过度增生和再狭窄，又在长期的过程中避免因免疫抑制药物的刺激引起炎症及变态反应，保证血管 内皮结构和功能的正常化。 因此生物可吸收支架成为现在介入治疗领域的热门课题。理论上短期内生物可吸收支架上涂层的免疫抑 制药物可降低靶部位的再狭窄率，中长期内支架被局部组织吸收从而降低该部位受到的药物及炎症刺激，进一 步降低了支架内血栓的发生率。 2 生物可吸收支架的发展历程和优势 生物可吸收支架并非新的话题，早在近 20 年前（1996 年）曾有学者尝试在金属支架表面涂层可降解药 物，但避免不了异物所致的炎症反应和内皮增生 [9，10]。为了避免重蹈覆辙，可降解支架与可降解涂层结合， Yamawaki 等学者利用左旋多聚乳糖作为支架，其上具有酪氨酸激酶抑制剂，动物实验显示可有效抑制血管内 皮增生及炎症反应，但由于当时的技术水平限制，均没有再往进一步发展。同时期，DES 在替换 BMS 的过程 中收到了市场的极大青睐，当时 DES 在众多临床研究中也表现出其出色的效能和较好的预后 [11] ，因此生物可 作者单位 ： 5 10080 广东省广州市 ，广东省人 民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心 内科 作者简介 ：陈纪言 主任医师 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chen-jiyan@163.com 通讯作者 ：陈纪言 中图分类号 ：R54 1