中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销.doc

中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销 申报审核表 以下内容由参保人员填写： 单 位 个人编号 姓 名 性 别 年 龄 报销类型 □门诊 □住院 □转外诊治 □门诊慢性病 □留察室 申报金额 小写￥： 原始发票凭证 张 大写金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 经 办 人 联系电话 以下内容由工作人员填写： 医院等级 一级 二级 三级 药 费 ￥ 甲类 ￥ 乙类 ￥ 乙增 ￥ 自费 ￥ 检查化验查费 ￥ 甲类 ￥ 乙类 ￥ 丙类 ￥ 自费 ￥ 治 疗 费 ￥ 甲类 ￥ 乙类 ￥ 丙类 ￥ 自费 ￥ 材 料 费 ￥ 甲类 ￥ 乙类 ￥ 丙类 ￥ 自费 ￥ 200元以上进口材料 ￥ 特殊检查或特殊治疗 ￥ 床 位 费 ￥ 其 中 元/天 住院天数 天 元/天 住院天数 天 元/天 住院天数 天 其它费用 ￥ 甲类 ￥ 乙类 ￥ 自费 ￥ 合 计 ￥ 审核意见： 经办人： 年 月 日 复核意见： 签 名： 年 月 日 备 注： 报销需提供如下材料（其中≥200元的材料需医院注明该材料属于国产或进口）： 门诊部分： 1、在外地发生医疗费用者需所在单位开具证明（已办理异地就诊手续者除外）； 2、发票原件；3、病历本；4、参保人员本人医保卡；5、代办人身份证。 住院部分： 1、在外地发生医疗费用者需所在单位开具证明（已办理异地就诊手续者除外）； 2、发票（提交材料审核时需交复印件，通知报销时交原件）；3、病历本；4、疾病证明书；5、出院小结；6、住院费用汇总清单（原件）；7、参保人员本人医保卡；8、参保人员本人身份证或代办人身份证。