濮阳市医用耗材及检验试剂中标产品申请二级配送企业审批表.doc

濮阳市医用耗材及检验试剂中标产品申请二级配送企业审批表 现委托我公司 （被委托人的姓名）为公司的合法代理人，到濮阳市药品招标办办理濮阳市医用耗材及检验试剂集中招标采购活动中二级配送企业变更（新增）事宜。并承诺：我单位保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任。 中标序号 品名（含材质） 规格、方法 配送地区 原配送企业 变更（新增）后配送企业 （品规多时可附表，附表需加盖中标企业公章） 中标企业（法定代表人） 签字 被委托人（ 代 理 人 ） 签字 中标企业名称（盖章） 年 月 日 两张身份证中间需加盖中标企业公章 主管主任： 审核人： 委托人（法定代表人） 居民身份证复印件粘贴处 被委托人 居民身份证复印件粘贴处