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2014《中国国际肿瘤营养学论坛》暨第二届《全国肿瘤营养与支持治疗学术会议》 肿瘤内科临床营养治疗需关注问题的再探讨 李苏宜 1 安徽省肿瘤医院肿瘤营养与代谢治疗科23003 维持良好营养状况对人的健康很重要，对于正在接受化疗甚至还需要进一步接受手术、放疗的 恶性肿瘤患者，其重要性更是不言而喻。 随着营养药理学的发展，临床营养治疗逐渐成为肿瘤治 疗一个重要组分，正在推动肿瘤内科临床发生巨大变化。 1．限制热量营养素摄入多害无益 恶性肿瘤患者机体能耗增加明显，脂肪分解加快，内脏蛋白消耗增加，蛋白合成率下降分解率 升高。疾病本身和化疗不良反应不仅抑制患者营养物质摄入和吸收，还可导致患者机体处于应激状 态，分解代谢明显增高。这种热量营养素消耗明显增加而摄入反而减少的营养物质代谢异常状态在 肿瘤内科患者中普遍存在。利用营养治疗保证患者机体每日摄入足够热量和营养素可满足机体活 动、组织修补和更新、维持正常代谢，改善机体营养状态和脏器功能，提高化疗耐受性，而肿瘤组 织仍按自身生物学特性增殖。若外源性营养基质供给不足，肿瘤组织加强从宿主正常组织中直接获 取营养物质满足其快速生长需要，进一步加重机体代谢异常程度。显然，营养物质供应不足，对机 体危害明显，抑瘤作用却不大。营养支持促恶性肿瘤生长支持证据不足。 2．肿瘤内科营养风险筛查正在起步 营养风险(nutritionalrisk)是基于机体本身的营养状态，结合因荷瘤机体代谢异常所造成 营养功能障碍所增加的不良临床结局的风险。即，与营养有关某些因素的存在将提升恶性肿瘤负转 归性相关临床表现的发生率和严重程度，而非指发生营养不良风险。客观评价肿瘤患者营养状况， 分析潜在营养风险，对已有营养不良或有营养风险患者行营养支持多可改善预后，若不能获得合理 的营养支持，则存在发生不利于患者临床结局的风险。如果不存在营养不足或／和营养风险，营养 支持可能不改善结局。 risk 营养风险筛查(nutritionscreening，NRS)是评估是否存在营养风险，预测是否因为营 养因素而导致个体结局出现好或坏的可能性。最广泛常用恶性肿瘤营养风险筛查工具为自评主观全 法。分两个部分，其一，过去体质量、疾病的症状、过去和目前的食物摄入情况、体力活动状态； 其二，代谢状况、可以影响营养状况的疾病及其查体情况。据上述指标行分值计算，分值越高，营 养风险越大。2005年西班牙学者Segura在“C1inicalNutrition”发文，运用该法评价781例恶性 肿瘤患者营养状态。NRS2002据128项随机对照研究循证医学证据，2002年欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN)推出，针对住院患者而非特指恶性肿瘤患者。内容包括：(1)原发疾病影响营养状态的程 度； (2)近3个月体重变化；(3)近一周饮食摄入量变化：(4)BMI。问诊及简单人体测量评定， 并将70岁以上年龄作为营养风险因素。包括初筛和终筛两个部分，结果分为四等级。国内有学者 尝试将NRS2002用于肿瘤患者营养风险筛查，作者则倾向认为有必要对其筛查肿瘤患者营养风险是 否存在灵敏度过高问题进行认真评估。 肿瘤患者营养不足和营养风险问题十分突出，营养风险筛查是识别肿瘤患者营养相关问题的重 要手段，目前尚缺乏针对肿瘤患者的“金标准”工具。肿瘤内科患者推荐PG—SGA或NRS2002，而老 年肿瘤患者首先考虑微型营养评价(MNA)。 63 2014《中国国际肿瘤营养学论坛》暨第二届《全国肿瘤营养与支持治疗学术会议》 3．化疗与营养治疗的合理联合 化疗引起明显消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道粘膜损伤等，严重削弱患者食欲和影 响进食，在肿瘤相关代谢异常基础上进一步加剧机体营养不良，而营养不良则降低化疗耐受，影响 化疗实施和疗效。因此，维持患者营养水平，为化疗提供良好的代谢环境是二者的重要结合点。 机体荷瘤带来营养物质代谢明显异常状态持续存在，化疗减少或清除肿瘤负荷会起到缓和或消 除异常代谢状态发生“源泉”的功效，患者营养状态将会因此随之发生迅速明显变化，化疗与营养 治疗作用显然相辅相成。 化疗期间营养治疗应以预防和治疗肿瘤相关营养不良或恶液