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药品经营许可证换发附件-1 药品经营许可证（零售） 换发申报材料 企 业 名 称： 申 请 人： 联系电话： 填 报 日 期： 年 月 日 药品经营许可证换发附件-2 药品经营许可证换发申请材料目录 1、药品经营许可证换发申请表（访问山东省食品药品监督管理局网站，登录行政审批系统在线填写申请表并打印）； 2、企业所在地药监部门出具的换证资格及日常监管情况的评定报告； 3、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》（复印件）； 4、企业职工花名册、企业负责人和质量负责人情况表、企业验收养护人员情况表、企业从业人员简历，毕业证（复印件）、药学技术人员执业资格或职称证明（复印件）； 5、企业经营设施、设备情况表； 6、山东省食品药品监督管理局行政审批系统在线填报换证电子数据并上报; 7、申报材料真实性保证声明； 8、食品药品监督管理部门认为应当提供的其他材料。 药品经营许可证换发附件-3 受理编号：鲁枣食药监药品经营受[ ] 号 药品经营许可证换发申请表 申请单位: (盖章) 法定代表人（企业负责人）： (签名) 申请时间: 年 月 日 联系人： 联系电话： 受理日期： 年 月 日 枣庄市食品药品监督管理局制 表1： 换 证 企 业 基 本 情 况 请访问山东省食品药品监督管理局网站，登录行政审批系统在线填写申请表并打印。表2： 现场检查情况 检查 人员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 陪同检查人员 所在单位 姓名（签字） 职务 检查情况及结论 说明：后需附《药品零售（含连锁）企业许可换证检查表》 检查组长签字： 年 月 日 滕州市食品药品监督管理局 审查意见 审查意见: 经办人: 年 月 日 （ 滕州局公章 ） 部门负责人： 局负责人： 表3： 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 许 可 登记事 项内容 许可证编号 鲁 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 说明：后需附《药品零售（含连锁）企业许可换证检查表》。 药品经营许可证换发附件-4 企业职工花名册 填报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 职务 学历 所学专业 技术职称 /执业资格 备注 药品经营许可证换发附件-5 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 备注