包头市药品零售企业（零售连锁门店）《药品经营许可证》.docVIP

包头市药品零售企业（零售连锁门店）《药品经营许可证》变更事项现场检查验收记录表 企业名称： 项目 检查内容 现场记录 经营 地址 1、核对变更后经营地址 地址： 2、变更后经营场所面积 面积： m2 3、周围行进距离200m有无药品经营企业（零售连锁门店此项缺项） 有 □ 无□ 4、营业场所应当有以下营业设备： （一）货架和柜台； （二）监测、调控温度的设备； （三）经营中药饮片的，有存放饮片和处方调配的设备； （四）经营冷藏药品的，有专用冷藏设备； （五）药品拆零销售所需的调配工具、包装用品 符合规定 □ 不符合规定 □ 设立 仓库 药品零售企业设立仓库的，所设仓库应相对独立，与经营场所在同一地址，仓库设置应符合以下条件： （一）药品与地面之间有效隔离的设备； （二）避光、通风、防潮、防虫、防鼠等设备； （三）有效监测和调控温湿度的设备； （四）符合储存作业要求的照明设备； （五）验收专用场所； （六）不合格药品专用存放场所； （七）经营冷藏药品的，有与其经营品种及经营规模相适应的专用设备。 （八）储存中药饮片的，应当设立专用的库房 地址： 面积： m2 符合规定 □ 不符合规定 □ 增加 经营 范围 1、是否按规定配备执业药师 2、所需设施设备是否齐全 3、各项管理制度是否健全 项目： 执业药师姓名： 学历及职称： 符合规定 □ 不符合规定 □ 检查 结论 合格□ 不合格□ 检查 人员 组长： 组员： 企业负责人： 时间： 年 月 日 （填表说明：此表除合理缺项外，需全项符合规定方可通过验收。）