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成品油零售企业新建（迁建）项目 现场勘察表 项目名称 投资者及投资额 所占比例 建设类型 项目类型 详细地址 GPS数据 城区型加油 站建设项目 选址与周边360度范围内与之直线距离最近的加油站为 ， 成品油零售批准证书号码 ，两站直线距离为 公里。 选址所在道路上与之最近的公路型加油站为 ，成品油零售批准证书号码 ，两站直线距离为 公里。 公路型加油 站建设项目 一、选址所在道路同侧左向与之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里；同侧右向与之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里。 选址所在道路异侧左向与之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里；异侧右向与之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里。 选址所在道路有无不间断隔离带： 。 二、选址如在两条道路交汇处，相交的道路同侧左向与之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里；同侧右向之最近的加油站为 ，属 型加油站，成品油零售批准证书号码为，两站距离为 公里。 乡镇型加油 站建设项目 一、选址所在乡镇现机动车辆保有量为 辆。 二、选址所在乡镇集镇范围内现有各加油站和其成品油零售批准证书号码为： 1、 2、 一、选址周边360度范围内与之直线距离最近的加油站为 ，成品油零售批准证书号码 ，两站直线距离为 公里。 二、选址所在道路上与之最近的公路型加油站为 ，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里。 水上型加油 站建设项目 选址所在航道同侧左向与之最近的水上加油站为 ，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里；同侧右向与之最近的水上加油站为 ，成品油零售批准证书号码为 ，两站距离为 公里。 申请迁建的加油站现有经省级主管部门核准的设施规模 占地面积（平方米） 储油罐个数（只） 加油机（台） 加油枪（台） 总容量（立方米） 现场勘察人员签名 现场勘察日期 年 月 日 省辖市主管部门 审核意见 填表说明： 一、本表内容是审核建设项目是否符合加油站发展规划要求的主要依据，由现场勘察人员在实地勘察的基础上据实填写。现场勘察人员必须是省辖市和县级市主管部门的正式工作人员。 二、本表自下发之日起执行，随加油站建设项目申报材料一并报省经贸委。 三、“建设类型”为新建、迁建。 四、“项目类型”为城区型、乡镇型、公路型和水上型。