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长春市城镇基本医疗保险定点零售药店年审表.doc
长春市城镇基本医疗保险定点零售药店年审表
2013年 月 日
单位名称（及公章） 法人代表 单位地址 所有制形式 营业执照号 药品许可证号 GSP认证证书号 医疗保险管理人 联系电话 本年度业务收入 本年度医保药品收入 单位职工人数 参加医保人数 医疗保险代码 人员构成 营业员 收银员 驻店药师 行政人员 其他 合计 取得职业资格证人数
药师配置情况 姓名 年龄 类别 批准日期 证件号 基本医疗保险药品
目录内药品供应
西药 中成药 数量 供应率 数量 供应率 本年度
医疗保险服务情况
医疗 人次 总费用 人均费用 年度名称、地址、
法人变更情况
本年度违规
及处罚情况 市人力资源和
社会保障部门
意见
（印 章）
2013年 月 日 注：此表一式两份，用钢笔或碳素笔填写，医疗保险行政管理部门和定点零售药店各一份；
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