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原发性脑干损伤诊治体会_临床医学论文 原发性脑干损伤诊治体会_临床医学论文 作者：何金辉，任印彬，程雷鸣，张伟，高鹏，谢升 【摘要】 目的 探讨原发性脑干损伤的有效早期治疗方法及疗效。方法 回顾性分析80例原发性脑干损伤病人的治疗并评价疗效。结果 80例中存活50例（62.5%），其中良好20例，中残18例，重残8例，植物生存4例，病死30例。结论 早期治疗是原发性脑干损伤治疗的关键，积极合理的综合早期治疗可以提高治愈率，降低病死率。 【关键词】 脑干损伤，原发性；治疗 原发性脑干损伤是神经外科的常见危急症，是外界暴力直接造成的中脑、脑桥和延脑的损伤，临床表现为意识障碍、呼吸循环功能紊乱、去大脑强直等，需积极抢救、果断处理。我院1996年1月~2005年12月共收治原发性脑干损伤80例。现将其诊治体会总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组80例中，男68例，女12例；10岁以下4例，10～20岁4例，20～40岁40例，40～60岁16例，60岁以上16例。致伤原因：车祸伤54例，坠落伤16例，钝器打击伤10例。受伤至入院时间为30min～6h，集中于1~2h。 1.2 临床表现 (1)意识障碍：格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3~5分42例，6~8分30例，9~12分8例。（2）瞳孔变化：两侧变大28例，一侧变大42例，瞳孔多变8例，针尖样瞳孔2例。（3）生命体征变化：呼吸节律不规整６１例，呼吸困难７０例，血压下降６４例，高热７６例，体温不升４例。（４）肢体运动：刺激无反应48例，去大脑强直２８例，去皮层强直６例，肌张力增高６９例，频繁强直发作性癫痫２６例。（５）昏迷时间：３~６０天５２例，６１~９０天２４例，gt;９０天４例。 1.3 CT表现 所有病人均行头颅CT检查：环池消失20例，环池模糊50例，脑干区点片状挫裂伤16例，合并弥漫性轴索损伤18例，蛛网膜下腔出血69例，脑挫裂伤32例，硬膜下血肿24例，硬膜外血肿12例，颅骨骨折48例，CT表现正常者5例。 1.4 治疗方法 (1)手术：有手术指征者（如颅内血肿或脑肿胀），应尽早行颅内血肿清除术或去大骨瓣减压术。（2）气管切开：对于昏迷病人短期内不能苏醒者均行气管切开术，保持呼吸道通畅，及时吸痰，并给予高流量吸氧4~5L/min，维持SiO2gt;95%（3）呼吸机应用：中枢性呼吸功能障碍病人，以SIMV+PSV方式控制辅助通气；频繁强直发作性癫痫病人应用肌松剂如万可松基础上，以CMV方式控制通气；合并肺部感染或ARDS者，可加用PEEP（2~10mmHg）正压通气。（5）亚低温人工冬眠：对高热、反复发作强直性抽搐及GCS评分3～5分患者采用人工冬眠5~7天，静脉滴注冬眠合剂（NS 250ml+卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg），自主呼吸抑制后，用呼吸机控制通气，同时行冰毯和冰袋全身降温。（5）并发症的防治：积极防治肺部感染、消化道出血、急性肾衰、水电解质紊乱等。（6）全身支持治疗：及早鼻饲流质饮食如米汤、菜汤或瑞素、能全利等全消化道营养剂，或氨基酸、脂肪乳等静脉营养及神经营养药物、功能锻炼、康复治疗。 2 结果 随访6个月，按格拉斯哥预后评分（GOS）评定［1］：良好20例（25.0%），中残18例(22.5%)，重残8例(10.0%)，植物生存4例(5.0%)，死亡30例(37.5%)。植物生存及死亡发生共34例，占42.5%，均为3~5分。死亡原因：2周内死亡主要原因为中枢性呼吸循环衰竭，2周后死亡主要原因为多器官功能衰竭。 3 讨论 原发性脑干损伤病情凶险，预后较差。国内文献报道死亡率高达44.4%~71.1%［2］。本组死亡率为37.5%，较一般报道低。原发性脑干损伤的治疗原则是要尽力维护脑干功能，避免其遭受继发性损害。因此，早期治疗极为关键，我科狠抓这一重要环节，对伤后病人早期采取了一系列的综合措施，尽可能维持生命体征平稳、减少并发症的发生、积极治疗原发病等。 3.1 尽早气管切开 原发性脑干损伤患者伤后昏迷程度深，呼吸道分泌物多，且误吸呕吐胃内容物使呼吸道阻塞，加之延髓呼吸中枢功能障碍发生早，为通畅呼吸道，保证脑部供氧，应尽早行气管切开术，以免加重脑缺氧及其引起的恶性循环。气管切开能减少呼吸道死腔60%~70%，使呼吸有效通气量显著提高，达到改善脑缺氧维持正常脑代谢和功能运转的目的。我院气管切开率达100%，使用国产一次性塑胶套管，每2周更换1次，以减少肺部感染率。 3.2 呼吸机应用 原发性脑干损伤病人多因呼吸中枢受损出现中枢性呼吸功能障碍。本组22例出现中枢性呼吸衰竭，是伤后2周内死亡的主要原因。及时进行呼吸机辅助通气，一方面保证足够的脑部供氧，另一方面通过适当的过度通气，可降低颅内压，减轻脑