多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗_临床医学论文.docVIP

多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗_临床医学论文 多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗_临床医学论文 作者：毛伟欢，陈才兴，孙成长，陶志东，吴仁文 【摘要】 目的 探讨经后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的手术指征及治疗效果。方法 经后路切开复位、椎弓根内固定术治疗多节段胸腰椎骨折19 例。其中邻节段两椎体骨折7 例，跨一节段两椎体骨折5 例，跨两节段以上两椎体骨折4 例，跨三椎体以上骨折3 例。结果 经12～36个月随访，平均21.5个月。术后骨折椎体高度无明显丢失，有神经损伤的患者术后大部有所改善或恢复正常，未发现内固定物松动、断裂，无继发性脊柱后凸畸形加重。结论 多节段胸腰椎骨折严重影响脊柱的稳定性，需及时手术治疗，经后路椎弓根钉棒系统复位内固定和有限椎管减压，可有效重建脊柱稳定性，改善神经功能；在警惕其他脏器合并伤的同时，可适当放宽手术指征。 【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；椎弓根钉 　　近年来，由于高层建筑事故及恶性交通事故的增多，多节段胸腰椎骨折呈逐渐增加趋势。由于该病损伤暴力大，致伤机制复杂，容易出现漏诊或延迟诊断，处理棘手。两个或两个以上脊柱节段(除棘突和横突外)发生骨折为多节段骨折，最早由Kosven［1］提出，此后国内外文献相继报道。椎弓根钉内固定由于其稳定可靠的力学特点，在中下胸椎及腰椎骨折、肿瘤和退行性疾病的治疗中已得到广泛的应用。自1998～2004年笔者采用后路椎弓根钉内固定方法治疗多节段胸腰椎骨折19 例，取得良好疗效，现总结报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共19 例，男13 例，女6 例；年龄21～57 岁，平均31.6 岁。受伤原因：高处坠落9 例，车祸7 例，重物压伤3 例。合并颅脑损伤2 例，胸腹内脏损伤5 例，四肢及骨盆骨折7 例，多发肋骨骨折3 例，肱骨上段骨折2 例。Ⅰ型(相邻型)［2］9 例，其中骨折累及2个椎体7 例，累及3个椎体骨折2 例；Ⅱ型(非相邻型)7 例，其中损伤部位间隔1个椎体4 例，间隔2个椎体2 例，间隔3个以上椎体1 例；3 例为相邻与非相邻节段混合型(T5、T12～L1，T8、L2～3及T7、L2～3各1 例)，不包括单纯脊椎附件如横突及棘突骨折。损伤平面：最高至T5，最低至L4，其中胸椎骨折5 例，腰椎骨折7 例，胸腰椎同时骨折7 例。损伤类型：压缩骨折15处，爆裂骨折9处，骨折脱位3处，Chance骨折2处。神经功能按Frankel分级，A级1 例、B级5 例、C级11 例、D级2 例。全部病例术前均行X线、CT及以MRI检查，明确损伤情况。伤后至手术治疗时间6 h～16 d，平均手术时间4 d。 　　1.2 手术治疗 本组手术病人术前均存在至少1个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓功能损伤，入院后经积极处理颅脑及胸腹内脏损伤等相关并发症，患者伤情基本平稳，于4～6 d内施行手术。四肢及骨盆闭合骨折有手术指征者，于同期进行手术。所有病人均采用后路切开复位，间隔2个或2个以上椎体者，按单个椎体骨折分别固定复位处理(AF或TENOR)；间隔1个或1个以下椎体多节段骨折用长节段钉棒系统(TSRH或TENOR)连续固定。患者取俯卧位，均采用气管插管全身麻醉，对病椎之间相隔1个椎体或相邻椎体骨折的则采用长节段内固定系统固定。常规显露上病椎上一节段椎体到下病椎一节段椎体范围棘突、关节突及椎板，先在X线监测下采用Weinstein解剖定位法打入椎弓根钉。对病椎之间相隔2个椎体以上的分别采取短节段内固定系统固定。减压前将椎弓根钉装置与预弯好的和适当长度脊柱固定棒连接妥当，压缩、爆裂骨折或骨折脱位选择复位撑开固定，而Chance骨折或屈曲牵张型骨折选择复位压缩固定。对术前有神经刺激症状的患者，如果术前CT或MRI确诊有椎管内移位即脊髓受压者可予椎管探查减压。原则上有症状侧半椎板减压，无症状侧可不予减压但需行伤椎与邻节段椎板间植骨(可取髂骨或减压侧椎板骨)融合术。术前双下肢有症状者，减压以病椎全椎板减压椎管探查为宜，同时可行横突间或小关节突间植骨融合术。术前常规切口引流，应用抗生素及止血剂，术后卧硬板床，24～48 h拔除负压引流管，截瘫患者加强截瘫护理。截瘫较轻或无截瘫者，术后4～6周支具保护下离床逐步进行功能锻炼。坚持佩戴腰部支具3个月。内固定在12～30个月经X线复查证实已骨性愈合后取出。 　　2 结果 　　术后19 例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均随访时间为21.5个月。术后X线复查脊柱生理屈度基本恢复，后凸角由术前平均28°(10°～37°)矫正到术后平均5°(0°～9°)，椎体前缘高度由术前平均压缩34％(10％～60％)恢复到术后平均95％(88％～99％)，椎体高度无丢失。术后CT或MRI复查显示脊髓受压解除，无明显椎管狭窄