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大肠癌的综合治疗_临床医学论文 大肠癌的综合治疗_临床医学论文 作者：刘清华 熊建明 周乐杜 【关键词】 大肠癌 　　大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4～6位。近来其发病率有上升的趋势。其根治性切除后5年生存率为50%左右。术后复发和转移是其死亡的重要原因。目前公认的治疗大肠癌的方法是以手术为主的综合治疗，现综述如下。 　　1 手术治疗 　　大肠癌的治疗首先强调手术切除，并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率，降低手术后复发率，提高生存率。手术治疗的原则是:（1）尽量根治;（2）尽量保护盆腔植物神经，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，尽量保肛，提高生存质量。 　　1.1 根治性局部切除术 适应于局限于黏膜或黏膜下的，直径≤3cm，低恶性或中等恶性，隆起型，无局部淋巴结转移的早期低位直肠癌。该手术创伤小，时间短，对患者代谢干扰轻，恢复快，并发症少，住院时间短，费用省，对高龄及心肺功能不佳者尤佳，但存在复发的风险，故选择患者要谨慎。李根海 ［1］ 等报道32例，随访13～58个月，术后3例复发，无死亡病例。叶绍滋报道 ［2］ 19例，随访1～12年，术后1例再发。 　　1.2 结直肠癌根治性切除术 盲肠和右半结肠癌要求切除末端回肠和升结肠，包括肝曲。在手术过程中必须注意保护右输尿管和十二指肠。术中需结扎回结肠动脉和结肠中动脉的右支。右半结肠切除时，许多外科医生应用吻合器行侧侧吻合。横结肠癌则切除从肝曲到脾曲的肠段，紧靠肠系膜上动脉结扎结肠中地脉起始端，近端结扎需切除肠段的静脉回流血管，以减少肿瘤的扩散。在重建肠道连续性时，保证吻合口无张力和血运是极其重要的，这可以减少吻合口瘘和裂开。左半结肠癌和乙状结肠癌则需松解脾曲，切除整个左半结肠。术中注意勿损伤脾，防止大出血。当结肠癌侵犯了邻近器官时，强调联合邻近器官的切除以达到根治的目的。对于癌性梗阻，右半结肠病变行癌肿切除Ⅰ期吻合是安全的。而左半结肠病变则需依据肠道梗阻程度和近端肠扩张的程度决定是否行Ⅰ期切除吻合术 ［3］ ，近年在与术中结肠灌洗相配合的情况下也倾向Ⅰ期切除吻合，如果有肠破裂和腹膜炎则行近端造口，远端封闭术（Hartmann术）。 　　直肠浸润癌手术方式取决于癌肿距肛缘的距离。病理研究证实不到6%的直肠癌侵犯到癌肿远端2cm，且研究显示 ［4］ Dukes C和D期患者多死于远处转移而非局部复发，故癌肿远端2cm的切缘已足够，随着吻合器的广泛使用，出现了低位吻合和超低位吻合术，使原来不能保留肛门的患者保留了肛门。使直肠中下段癌Miles术手术率从60%下降到7%。最近又有报道，直肠癌低位前切除后行结肠J型贮袋肛管吻合，较低位结、直肠端端吻合在排便控制、生活质量上有更好的远期效果 ［5］ 。 　　1.3 结直肠癌肝转移的外科治疗 结直肠癌肝转移灶手术切除效果满意，许多研究己证实其5年生存率为25%～35%，其10年生存率也达20%，总的中位生存时间28～40个月，肝转移灶切除后复发的患者，可再次手术。Adam R等 ［6］ 报道64例，再次手术后5年生存率为41%。因此除非存在绝对禁忌证，所有结直肠癌肝转移的患者，只要转移灶可以切除，都应考虑手术。对于肝转移灶不能切除的患者，或主瘤切除后切缘有残留或残留较多小癌灶，可采用冷冻、射频、经肝动脉灌注化疗等治疗，可使一部分不能切除的患者转为可切除治疗。 　　2 化疗 　　大肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在结直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。 　　2.1 全身静脉联合化疗方案 大肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸（LV）作为调节剂可增强效应剂5- FU的疗效。5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法。 　　随着日本开发的依林特肯（CPT-11）的出现，其疗效迅速受到全世界的好评。CPT-11系喜树碱的水溶性的半合成衍生物，在肝代谢成活性型SN-38，作用独特，使拓朴异构酶I失活，导致DNA不可逆的单链断裂，细胞死亡。与5-FU，顺铂等无交叉耐药。Saltz ［7］ 报道CPT-11+小剂量LV+5-FU组231例，有效率39%，中位生存期14.8个月，优于5-FU+LV对照组（226例，有效率21%，中位生存期12.6个月）。Douillard报道 ［8］ CPT-11+LV+5-FU组（190例，有效率41%，中位生存期17.4个月，优于5-FU+LV对照组（有效率23%，中位生存期14.1个月），副作用少。为此2000年美国确认CPT-11+LV+5-FU为进展期大肠癌的第一线化疗方案。 　　第三代铂类化合物奥沙利铂（Oxaipla