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婴幼儿围体外循环期的血液保护_临床医学论文 婴幼儿围体外循环期的血液保护_临床医学论文 【关键词】 体外循环;凝血系统;先天性心脏病;婴幼儿;紫绀 术后出血是心血管外科手术最常见的并发症，常导致死亡率和经济费用显著增加。心血管手术病例占总手术病例的10%左右，但用血量却占总用血量的70%～80%。其中术后出血是重要的原因之一。体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)不可避免的血液稀释、异物接触、低温和低压造成凝血成分和炎性因子明显改变，对机体产生了显著影响。与成人相比，婴幼儿凝血系统发育尚不完善，加之手术日趋复杂，使婴幼儿凝血系统紊乱的问题越发突出。本文就婴幼儿围CPB期血液保护研究进展综述如下[1]。 　　1 婴幼儿凝血系统特点 　　1.1 促凝成分 新生儿出生后通常存在维生素K缺乏，四种维生素K依赖性凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ缺乏，但是这种情况可通过补充维生素K纠正，一般生后6个月提高到成人水平，在婴幼儿期，这四种凝血因子的平均浓度仍显著低于成人。此外，接触因子Ⅻ，Ⅺ，PK，HWM-K水平在出生后最低，如Ⅻ出生后水平仅为成人的39%，XI约为正常成人水平的49%。HMW-K水平在1个月内迅速达到成人水平，其余三种凝血因子的浓度则逐渐升高，至6月龄时接近成人水平，但仍低于成人[2]。Ⅴ因子与Ⅷ因子生后与成人水平相仿，Ⅷ因子在生后前6个月逐渐下降，6个月后再次上升，恢复到正常。von Willebrand(vW)因子出生时的水平显著高于成人，此后逐渐下降，但在6个月时仍然高于成人。纤维蛋白原水平在出生时与成人相同或略高于成人，生后5天出现一个明显升高的趋势，之后又逐渐下降至正常。婴幼儿肝功能尚不健全，各种因子的合成受到限制，另外，高代谢率可能对凝血方面也有一定作用。 　　1.2 抗凝成分 婴幼儿体内的抗凝成分及含量也与成人有显著的差异。AT-Ⅲ、HCⅡ，C蛋白，S蛋白水平生后均处于低值。6个月时，AT-Ⅲ逐渐接近成人水平，HCⅡ则达到或高于成人，而C蛋白水平虽在上升，但与成人相比，仍然维持一个显著的低值。a2-M水平从出生起接近或高于成人，在生后6个月内仍有所升高，明显高于成人水平。a2-AP与C1E-INH虽然最初水平较低，但在6个月时均高于成人水平[2]。可见，与成人不同，对于小儿来说,体内起主要抗凝作用的并不是AT-Ⅲ,因此，在使用肝素等药物抗凝治疗时亦该考虑到这方面的影响。 　　多项研究证实，健康新生儿及婴幼儿与成人相比，其血凝块形成速度更快，强度更大。一般情况稳定的早产儿凝血状况与健康足月儿相仿[3]。 　　2 先天性心脏病(congenital heart disease，CHD) 　　患儿凝血系统特点 　　2.1 CHD患儿 CHD患儿凝血状况与健康儿之间存在明显的差异。Haizinger等人研究显示，1岁以内CHD患儿的凝血-纤溶系统功能处于正常低限，说明CHD患儿凝血功能储备较差[4]。健康儿童在1～3个月龄时表现出凝血功能逐渐加强的相对“高凝状态”，通过外源途径形成血凝块的速率增加，而接触途径作用较小，这种高凝趋势在生后1年内逐渐降至成人水平[3-5]。与之不同的是，CHD儿童的这种“高凝”趋势不明显，出现的也较晚，一般相对要推迟到生后3～6个月时出现。 　　2.2 紫绀与非紫绀患儿的差异 在CHD患儿中，紫绀患儿是一类特殊病例，由于长期缺氧，使体内红细胞大量代偿性增生，血液粘滞度增加，处于高凝状态，但其血浆成分少，血小板和凝血因子的基线均不正常，通常表现在Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ因子下降，有的可能还存在纤维蛋白原减少症及纤维裂解产物增加，这些改变会显著增加围术期出血风险。术前血色素越高的患儿，其凝血功能可能就越差[6]。约有58%非紫绀患儿存在获得性凝血功能障碍，而紫绀CHD患儿获得性凝血功能障碍的比例可达到71%，其原因可能是由于肺循环与体循环血流比失常、侧枝循环的存在、及其他解剖结构上的异常造成肺内灌注增加而体循环灌注不足;或者由于心功能不全、长期慢性乏氧造成凝血因子的产生及代谢异常。Gill等人还发现一些非紫绀CHD患儿存在获得性vW因子水平低下，认为这可能是和异常的血液动力学相关的自身调节的改变[7]。 　　2.3 凝血系统影响因素 对于CPB心血管手术，体重、年龄、CPB时间及病情严重程度均为术后出血的危险因素，小于1岁的婴幼儿术后凝血系统异常则更为严重[8]。Williams等[9]研究认为，这些影响因素中CPB时间与患儿体重可以作为预测术后出血的预测指标，术前检查对预测术后出血意义不大。此外还发现小于8 kg的患儿术后的凝血功能异常更为显著，24 h胸腔引流量更多，也需要更多的输血治疗。 　　3 婴幼儿围CPB期的血液保护 　　在CPB中，血液稀释、低温及异物接触使得血小板数量