子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的临床研究_临床医学论文.docVIP

子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的临床研究_临床医学论文 子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的临床研究_临床医学论文 【摘要】目的探讨子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的相关因素。方法回顾性分析2002年1月至2009年12月广东省医学院附属厚街医院收治的剖宫产疤痕妊娠的30例患者的临床资料。结果早期临床表现无特异性，容易误诊漏诊。3例误诊为先兆流产，4例误诊为稽留流产，2例漏诊，其中5例行人流术/清宫术，术中阴道出血大于200ml，再次B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠;3例清宫术后阴道少量不规则出血复诊，B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠，4例行中孕引产出胎后行清宫术，术中阴道活动性出血大于200ml，再次B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠。结论阴道彩色多普勒超声检查能较准确及时地在妊娠早期作出子宫下段疤痕妊娠的初步诊断。 子宫下段疤痕妊娠(CesareanScarPregnancy，CSP）是指受精卵、滋养细胞种植在前次剖宫产切口的疤痕部位，早期临床表现无特异性，容易误诊漏诊。随着妊娠的进展，妊娠物种植在子宫疤痕凹陷处并不断向子宫肌壁发展，可与子宫肌层粘连、植入、穿透，可引起子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血甚至需行子宫切除术,危及患者的生命，严重影响着孕妇的身心健康，是剖宫产的远期并发症之一，也是一种罕见的凶险型异位妊娠。随着剖宫产率的上升，CSP的发生率也相应增加，日益引起临床医师临床的重视。 1临床资料 1.1一般资料回顾性分析广东医学院附属厚街医院2002年1月至2009年12月收治的CSP患者临床资料。患者年龄21-43岁，平均32岁；2例有2次剖宫产史，其余28例均为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横行切口;剖宫产术后至发病时间最短8个月，最长17年，平均8年；患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病；均有停经史，停经时间最短37天，最长84天，平均60天；停经后2例无阴道流血，28例有阴道流血，阴道流血时间在停经50-70天；3例少量不规则阴道出血，4例阴道出血介于200ml，4例出血大于500ml。 1.2临床表现 1.2.1症状早期临床表现与正常宫内妊娠相似，无明显特异性，容易误诊、漏诊。①停经史：停经时间最短37天，最长84天，平均60天。②2例有2次剖宫产史，其余均为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横行切口。③异常阴道流血：量可多可少，早期阴道少量流血。④腹痛：一般无明显腹痛，严重患者在子宫破裂盆腹腔内出血时出现腹痛。 1.2.2体征早期宫颈形态正常，宫颈内口闭，随着孕龄增加，子宫上部小，下段增宽，如孕囊种植在肌壁见或向浆膜层突出，子宫压痛明显。大出血时因子宫下段积血，可致宫颈阴道段短缩，前穹窿与子宫下段膨出，宫体硬而下段软。 1.3辅助检查因早期临床表现无明显特异性，在临床上对有剖宫产的早孕患者初次就诊时要提高警惕，完善相关检查，动态监测其可疑指标。 1.3.1妊娠试验尿妊娠实验（IPT）阳性，血B-HCG上升，其上升增长速度与子宫内妊娠相仿或稍偏低。 1.3.2B超检查BK-355和ACUSON—ASPON彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5-7.5MHz,腹部探头频率3.5MHz。彩色多普勒超声检查可显示孕囊位置、子宫切口疤痕处肌层回声、厚度、血流分布、流速曲线及两者的分界。 1.3.3核磁共振成像（MRI）有较高的软组织辨别力，能清晰显示子宫的解剖结构，可多方位多平面成像，能够确定病变准确位置、范围与周围组织器官血管受累情况，因费用昂贵，只有在超声辨别不清时行此项检查。 1.4治疗结果3例误诊为先兆流产，4例误诊为稽留流产，2例漏诊，5例行清宫术术中出血大于200ml行床边B超诊断为CSP，行急诊双侧子宫动脉栓塞术（UAE）；4例行中孕引产清宫术，术中出血大于200ml行床边B超诊断为CSP，行急诊双侧子宫动脉栓塞术；17例诊断为CSP，其中1例行子宫下段疤痕妊娠病灶清除术；13例行UAE和/或MTX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术，术中出血少于20ml。 2讨论 2.1病因剖宫产术后子宫切口部位妊娠是较罕见的异位妊娠，随着剖宫产率逐年上升，该病的发生率有上升趋势。有关CSP的发病病因目前尚不十分清楚，多数学者认为与以下因素有关：①剖宫产多采用子宫下段横切口，术后疤痕愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。子宫复旧后疤痕位于峡部，由于峡部肌层薄弱，结缔组织较多，疤痕及周围蜕膜组织发育不良、缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，此处管腔狭窄，不利与孕卵继续发育，如妊娠继续发展，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，形成肌层内妊娠并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，发生大出血。②可能是胚泡通过穿透剖宫产术后疤痕部位的微小缝隙着床所引起，与剖宫