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对温病名方清营汤的认识_临床医学论文 对温病名方清营汤的认识_临床医学论文 【关键词】 清营汤；温病学；辨证论治 清营汤配伍精妙,突出体现了中医温病学卫气营血辨证的特色。近年来,围绕清营汤又有很多新的见解,特介绍如下,以丰富创新中医理论。 　　1 关于清营汤的组成与出处 　　叶天士在《临证指南医案》中选用犀角、生地黄、玄参、竹叶心、丹参、连翘等药治疗温病热在营分证,效果显著,后吴鞠通在其著作《温病条辨》中根据叶氏记载的方药,归纳整理命名为清营汤,并对其进行了专门论述。其后随着温病学的发展与完善,清营汤逐渐被尊为温病学治疗热在营分证的经典方。虽然《临证指南医案》中有类似清营汤处方用药的验案多例,但现代学者一般公认清营汤为吴鞠通所创。吴鞠通在《温病条辨》中论及清营汤及其加减应用的条文总共有5条,如“脉虚,夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之；舌滑者,不可与也。清营汤方(咸寒苦甘法)：犀角三钱,生地五钱,元(玄)参三钱,竹叶心一钱,麦冬三钱,丹参二钱,黄连一钱五分,银花三钱,连翘连心用二钱。水八杯,煮取三杯,日三服”(《温病条辨·上焦篇》)。从吴氏原文来看,清营汤的组成有以上9味中药,可用于治疗手太阴温病热在营分证、手厥阴暑温、阳明温病深入营分、暑痫等。 　　2 清营汤的组方思想 　　清营汤是温病学治疗热在营分证的经典方。营分证是温病学卫气营血辨证的中间阶段,其基本病机是温邪入营,灼伤营阴,心神被扰；营分证具有邪火热毒深重一面,又有营阴虚损、津液不足的一面,临床也会兼见某些气分证的表现和热毒窜络血分证的证候。因此,清营汤的组方非常有代表性。其组方原则是根据《素问·至真要大论》“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”而确定的“咸寒苦甘法”。方中犀角咸寒,吴氏谓其“灵异味咸,辟秽解毒,所谓灵犀一点通,善通心气,色黑补水,亦能补离中之虚”,说明犀角既能解营分热毒,又能凉血散瘀,还能滋阴；玄参“味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言”,说明玄参既能降火解毒,又能滋阴凉营,二者为方中主药。又用黄连苦寒泄火解毒；竹叶清心透热；连翘泄络中之热；金银花清热解毒,以加大本方泄热解毒的力度,为重要配伍。辅用生地黄甘寒凉血滋阴；麦冬甘寒养阴益胃生津；再加一味丹参,既可与黄连相配共奏清心之效,又可养血活络。诸药合用透热解毒、清营养阴。 　　2.1 清营汤中的透热转气法 　　叶天士在《外感温热篇》中提出“在卫,汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气……”并有生地黄、丹参、玄参、竹叶心、连翘、犀角等清营汤用药,因此,透热转气成为清营汤的一大特点。透热转气是指在热性病的治疗过程中,使初入营分的热邪向外透达,转出气分,从外而解。温病病邪虽具有传变迅速、极易伤阴的特点,但邪初入营时,仍有几分外透之机,故可用药透热转气,这个观点已得到公认。但关于清营汤中到底用哪几味药透热转气,即如何透热转气等问题,现代医家各抒己见,各有高论。 　　五版《方剂学》教材谓“金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热,使入营之邪促其透出气分而解”,认为透热转气的药物是金银花、连翘、黄连、竹叶4味[1]。新版规划教材《方剂学》认为,“金银花、连翘清热解毒、轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解”,认为透热转气的药物是金银花、连翘,“竹叶用心专清心热；黄连苦寒,清心泻火……皆入心经,兼有使药之用”[2]。根据叶天士在《外感温热篇》中对透热转气法用药的举例“如犀角、玄参、羚羊角等物”,又有认为方中犀角、玄参咸寒入营,清解营分热毒,并可“透热转气”,金银花、连翘、竹叶心、黄连清热解毒,以使被犀角、玄参由营透转气分之邪热彻底溃散,为佐药。 　　笔者认为,透热转气本身应是一个治法,其药物选择应根据具体不同证候及不同证候的不同情况而定。温病名家赵绍琴教授就曾指出,如果把“透热转气”局限于营分证的初期阶段和清营汤中用金银花、连翘、竹叶3味药的范围内,就忽视了其在营分证治疗中的普遍意义；营分证以邪热入营、营阴被灼为特点,阴津受灼而亏,则运行障碍,热毒壅遏,难以外泄,治疗时清热养阴之品又多寒滞柔腻,更致气机郁闭。因此,强调气机的调畅,营分证宣通气机的治法即为透热转气法。透热转气的药物也可以是防风、荆芥、白芷等风药,根据导致气机不畅的具体原因,也可是消导药、化痰药、开窍药、通下药、活血药等[3]。推广开来,事实上,凡温热证而兼有气机不畅者,皆应禀承《内经》“火郁发之”的原则,在清热的同时,配以宣通气机的药物,以求邪热有外泄之路。 　　2.2 清营汤中黄连之争 　　《温病条辨·上焦篇》第十五条：“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”吴鞠通在自注中解释云：“故以清营汤清营分之热,去黄连者,不欲其深入也。”而