射频消融联合肝动脉栓塞化疗术在肝癌治疗中的应用进展_临床医学论文.docVIP

射频消融联合肝动脉栓塞化疗术在肝癌治疗中的应用进展_临床医学论文 射频消融联合肝动脉栓塞化疗术在肝癌治疗中的应用进展_临床医学论文 【关键词】 手术切除 　　手术切除是肝癌患者可能获得长期生存的有效手段，传统的肝癌切除术因其创伤大、复发后再次手术较为困难等缺点，临床应用受到较大的限制。多种微创技术的不断应用和改进，使之成为新的有效治疗肝癌的途径。目前具有创新和治疗意义的微创技术之一是射频消融术（radiofrequency ablation ，RFA）联合肝动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoembelization， TACE）。 1　RFA治疗肝癌 　　肝癌细胞比正常细胞耐热性差，42 ℃就可破坏肝癌细胞的DNA使其死亡。RFA治疗时，电极发出波长为460 kHz的电磁波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互碰撞产生80 ℃~100 ℃的高温，使电极周围组织产生一个边界清楚的球形坏死区，此区覆盖的肿瘤组织脱水、局部凝固性坏死，肿瘤细胞的血管凝固形成一个反应带，不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤转移［１］。肝癌多合并肝硬化，纤维组织含量增加，可减少热量向肿瘤周围的传导，称之为“烤箱效应”［２］，起到保护周围肝组织的作用。 　　研究发现外周血AFP mRNA 的表达对评估肝癌患者有无肝癌细胞血行播散有重要价值［３］，RFA 治疗后外周血AFP mRNA阳性变化与集束电极覆盖的范围有关， RFA不仅不会促进肿瘤血道转移，反而能杀灭肿瘤细胞，以阻止其扩展。黄皎琳［4］认为，肿瘤的高温热疗，不仅使肿瘤细胞发生凝固性坏死，而且改变了肿瘤细胞抗原决定簇的空间构象，出现新的抗原性；肿瘤细胞受热后可合成具有抗原递呈作用和激发抗肿瘤特异性CD8+ T细胞反应的热休克蛋白（hot shock protein,HSP），特别是HSP70的表达明显增多，使肿瘤特异抗原递呈作用增强，刺激机体的免疫系统，产生抗肿瘤特异免疫［５］。研究证实RFA治疗后外周血中CD3+细胞、CD4+细胞、CD4+／CD8+比值显著升高，CD8＋细胞明显下降，RFA治疗后机体细胞免疫功能和抗肿瘤能力均有明显增强［６］。 　　随着治疗装置和技术的改进，RFA对直径≤5 cm的肝癌结节完全灭活率可达到70％ ～90％［７］。 Boris等［８］报道了RFA治疗小肝癌的效果,结果显示肿瘤完全坏死率高达95％。陈敏华等［９］指出，灭活较大的肿瘤需立体定位多点重叠布针，根据数学球体覆盖原理，用小的消融球灶（射频针伞径）多点覆盖的方法，方能达到较彻底灭活肿瘤的效果。在治疗大肝癌及多发病灶时，为避免消融时产生的蒸汽影响病灶的定位，可在B超下，选不同方向或不同位置插入3～6根电极针，每2根电极针的毁损容积重叠约30％～50％，设计其毁损范围涵盖整个病灶及周围0.5～1 cm 的癌旁组织［１０］。 　　Livraghi等［１１］研究发现，在给定总的射频电流时，空间每一点的能量分布取决于局部的导电性。RFA治疗前向组织内注射生理盐水，可提高局部组织的导电性，加速组织凝固并增大坏死范围，能够提高RFA的疗效。 　　Solbiati等［１２］报道超声造影对肿瘤射频治疗前定性诊断及引导射频定位有较高的应用价值。超声造影可准确识别荷瘤血管，注入造影剂后动脉早期常可观察到微泡经肿瘤荷瘤血管流入瘤体内。采用首先消融荷瘤血管的治疗策略，或加强对肿瘤“入口”区域滋养血管的消融，多数能获得肿瘤整体灭活。超声造影能够清晰显示肿瘤边界，明确肿瘤与周围肠管及膈肌、胆囊的关系，从而准确布针，减少RFA对周围重要脏器的损伤。 Goldberg等［１３］认为血流所致热量损失是RFA凝固坏死程度下降的主要因素。肿瘤区域血管特别是大血管内的血液快速流动带走RFA产生的部分热量，降低RFA 的疗效，此即“热降效应”。该效应可导致靠近大血管的肿瘤细胞残存，引起复发。近膈面、肝脏面及腹腔脏器的肿瘤病灶进行RFA治疗时，为避免损伤正常组织器官，难以做到充分消融，进而影响疗效。 RFA治疗肝癌影响预后最显著的因素是肿瘤消融不全，其与肿瘤大小密切相关，70％以上消融不全的病灶均gt;3 cm［１4］。目前的经验性操作和超声或CT引导下二维定位易出现三维空间的漏空现象；一次烧灼后病灶内产生的蒸汽，致再定位困难，均导致病灶残留。据报道对直径gt;5 cm的肝癌结节，RFA治疗后病灶的完全坏死率不足50%，术后易复发［１５］。 2　TACE治疗肝癌 　　肝癌的血供90％～99％来自肝动脉，门静脉主要充当肿瘤的引流静脉，仅在肿瘤的周边及包膜等处参与血供或在肿瘤的少许特定时期，如早期肝癌或转移瘤等起作用［１６］。经肿瘤供血动脉直接灌注抗癌药物，对癌细胞杀伤力强，全身性副反应明显降低。碘油