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单位名称（公章） 单位地址 单位税号 社保编码 法人代表 联系电话 开户银行 开户帐号 参保险种 养老□ 医疗□ 失业□ 工伤□ 女工□ 参 保 人 员 信 息 姓 名 性别 身份证号码 养老参
保时间 医疗参保时间 中断转移时间 个人工资总额 单位经办人
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年 月 日 社保经办人
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年 月 日 附：地税税务登记证副本复印件、参保人员身份证复印件及一寸免冠彩照一张
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