药品零售企业GSP认证申请书（样板）.doc-受理编号：.docVIP

受理编号： 企业编码: 广东省药品零售企业GSP认证申请书 （样板） 申请单位： (公章) 填报日期： 年月 年月 日 填 报 说 明 1．认证申请书内容准确、完整。本表可复印和下载。 2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 佛山市顺德区北滘镇**药店 经营地址 佛山市顺德区北滘镇****路**号铺 邮 编 5283** 经营范围 处方药，非处方药；中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）** 经营方式 零售 经济性质 私有 职工人数 3 开办 时间 2011年5月15日 上年销售额 （万元） 24.00 法定代表人 企业 (负责人) 张三 职务 养护员 执业药师 或技术职称 中药师 企业质量 负责人 李四 职务 质管员 执业药师 或技术职称 药师 质量管理部门 负责人 李四 职务 质管员 执业药师 或技术职称 药师 联 系 人 张三 联系 电话 139******** 0757-288***** 传真电话 0757-288***** 仓库面积 10平方米 企 业 基 本 情 况 根据企业实际情况填写，必须包含：人员情况、营业面积、冰箱（或冷库）容积、空调、电脑（含记录购销存的系统）、温湿度计、是否有设仓库，仓库面积；零售（连锁）企业还应包含：所有药品是否由总公司统一配送，按连锁门店形式，还是按单体店形式进行验收。 （企业公章） 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日（公章）企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 填报单位: （公章） 填报日期： 年月日 2