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西安市参加基本养老保险外国人终止养老保险关系申请表
姓 名 (英文) 姓 名(中文) 性别 出生日期 证件类型 □护照，□外国人永久居留证 国籍/地区 证件号码 单位名称 单位编码 社会保障号码 个人编号 单位联系电话 本人联系电话 缴费起止时间
本人因 □去职离境、□到龄不足缴费年限，需办理终止基本养老保险关系手续，根据有关政策，自愿申请领取本人基本养老保险个人账户储存额（含利息）。
本人已经对个人账户信息核对无误，养老保险经办机构已经书面告知我终止基本养老保险关系的相关政策和后果，我已知晓在办理此业务后，退费期间的基本养老保险缴费年限和账户记录随之终止，今后不能办理退费相同时间段参保缴费和待遇享受业务。
本人签名：
年 月 日 参保单位意见
单位（公章）： 年 月 日 养老保险经办机构审核意见
经办人：
年 月 日
复核人：
年 月 日 说明：
1、本表用于参加城镇职工基本养老保险的外国人，因去职离境、到龄不足缴费年限办理基本保 险退费时使用，一式两份(参保单位、养老保险经办机构各留存一份)。
2、去职离境的外国人另需提供和用人单位解除劳动合同的离职证明原件及复印件。
3、申请去职离境和到龄不足缴费年限终止养老保险关系业务，需本人亲自填写本表；申请个人账户继承业务，由参保单位填写本表，并提供经居住国有关机构公证并经中国住外使、领馆确认的相关法律文件。
西安市养老保险经办处
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