江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表.doc

江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 　 姓名 　 性别 　 身份证号 　 工作单位 　 年龄 家庭住址 　 联系人 　 联系电话　 本人 申请 本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。 申请人（签名）：  年 月 日 医院 鉴定 意见 病人简要病史： 相关检查： 经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。 鉴定医生（签名）： 　 年 月 日 医务科意见： 　 盖章： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 审核意见： 审核人： 年 月 日 专用 证签 领情 况 签领人(代签领人)签名: 年 月 日 复核意见： 复核人： 年 月 日 填 表 说 明 一、基本医疗保险门诊特定名称： [100001]恶性肿瘤(放疗、化疗期间) [100002]慢性肾功能不全（需透析） [100003]器官移植抗排异 [100004]糖尿病 [100005]冠心病 [100006]高血压Ⅱ期以上 [100007]肝硬化（失代偿期，[100050]代偿期） [100008]类风湿关节炎 [100009]帕金森病 [100010]系统性红斑狼疮 [100012]慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外） [100013]癫痫 [100014]精神病 [100015]脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） [100016]慢性阻塞性肺气肿 [100017]慢性肾功能不全（不需透析） [100018]恶性肿瘤（非放疗、化疗期间） [100025]肺结核活动期间 [100026]珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外） [100027]再生障碍性贫血 [100051]慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） [100052]重型β地中海贫血 [100040]血友病 [100055]艾滋病 [100054]造血干细胞移植后（移植物抗缩主病及 感染的治疗） [100041]儿童孤独症 [100029]小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童) 上表中病种名称除儿童孤独症和小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)为城乡医保门诊特定病种补助病种范围外，其他病种均为职工医保和城乡医保特定病种门诊医疗费用补助病种范围。 二、办理登记手续须附以下资料： 1.本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病、肺结核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定； 2.《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件； 3.本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保卡。 三、以上复印件须用A4纸复印。 四、本表一式一份，由社会保险经办机构存档。 五、《特定病种门诊专用证》从批准之日起生效，参保人按规定享受特定病种门诊相关待遇。 2