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附件5：建筑施工企业安全生产许可证变更申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证 变更申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 中华人民共和国建设部制 本人***（法定代表人）************（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 　年　月　日 变更事项名称 变更前 变更后 企业名称 　 工商营业执照住所 　 法定代表人 姓名： 姓名： 法定代表人安全生产考核合格证书号： 法定代表人安全生产考核合格证书号： 安全生产许可证审批情况 承办司局 或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日