动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的七个误区.docVIP

动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的七个误区 心血管网?2014-03-11?发表评论?分享 ??史旭波 ? 心血管疾病是目前影响人类寿命的最重大疾病，就慢性疾病而言，全球近50％的人口死于心血管疾病。2010年北京市户籍居民心血管疾病死亡已占总死亡的48.2％，与国际水平相近。动脉粥样硬化是心血管疾病的最主要病因，如何抑制动脉粥样硬化病变的发生发展，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生率和死亡率成为全球医务工作者所面临的最重大课题。 ?国际动脉粥样硬化学会（IAS）是全球动脉粥样硬化疾病防治领域最具权威性的组织之一，2013年8月IAS在其官访网站上发布了一项全球性的血脂异常管理指导性文件《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊治建议》（以下简称建议），该建议的出台将对全球尤其中国动脉粥样硬化防治领域产生深远的影响。本文结合该建议对目前动脉粥样硬化性疾病防治领域存在的一些认知误区进行阐述。 ?一、过分倚重药物干预而忽视生活方式改变的重要性 ?动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病，证据主要来自流行病学研究。由于随机临床试验（RCT）能够检测单个变量（通常为药物治疗）的效应,这使得绝大多数的指南工作组优先选择RCT结果,而非其他研究证据来制定指南，RCT对指南的制定发挥着决定性作用。然而，RCT多为药物试验，单独根据药物RCT结果制定ASCVD防治指南存在很大偏差，使药品干预成为不良生活方式的解决方案。多数RCT未能够在不同种族群体间开展，参加RCT的志愿者通常不能够完全代表大规模人群。而且绝大多数RCT研究的初衷是帮助药品获得注册，而并非以解决某些关键的临床问题为目的。 我们要重视RCT所提供的大量有价值的信息，但同时应考虑流行病学和遗传学研究的发现。药物治疗在二级预防中有重要作用，但也同时该表不良生活方式干预，而药物并不是一级预防的最佳选择，我们应大力提倡将生活方式干预作为防治动脉粥样硬化疾病最核心的策略，药物只是生活方式改变不能够达标的一种辅助治疗手段。 ?二、对低密度脂蛋白（LDL）致动脉粥样硬化的核心作用认识不足 ?体内LDL等脂蛋白颗粒水平增高是导致动脉粥样硬化形成以及ASCVD发生的必要条件。在致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒中，LDL约占75％，其余为富含甘油三酯的脂蛋白残粒，如乳糜微粒残粒及极低密度脂蛋白（VLDL）残粒。乳糜微粒及VLDL颗粒体积较大，进入内皮下的能力较弱，致动脉粥样硬化的能力也较弱，但乳糜微粒残粒及VLDL残粒体积变小，致动脉粥样硬化能力增强，尤其在高甘油三酯血症的患者（乳糜微粒、VLDL及其残粒数量明显升高）。但体积更小的LDL是致动脉粥样硬化的最主要脂蛋白颗粒，当LDL渗透入动脉壁后，便开始了促进动脉粥样硬化的形成过程。 实际上，仅LDL升高便可导致ASCVD。家族性高胆固醇血症（FH）是显示胆固醇作用的最好例证。即使在无其他危险因素存在的情况下，FH患者也可能出现早发动脉粥样硬化及ASCVD。除胆固醇外，其他危险因素均无法做到这一点。在LDL水平较低的人群中，其他危险因素（吸烟、高血压、低HDL或糖尿病）并不会导致早发ASCVD。当体内LDL水平高到足以启动动脉粥样硬化时，上述危险因素则具有促进动脉粥样硬化的作用。因此，ASCVD的预防最核心策略应该为降低体内LDL-C水平并终身维持。 ?三、对他汀类药物安全性的认知有误区 ?许多患者甚至医生对他汀类药物的不良反应过分担心而影响了其临床应用。他汀类药物具有强大的降LDL作用。在肝脏中，他汀能够阻断胆固醇合成，并增加肝脏表面LDL受体数目，从而有助于清除血液循环中的LDL颗粒。他汀也可降低另一种致动脉粥样硬化性脂蛋白，即VLDL的水平。他汀类药物可使LDL-C降低25％~55％。大量RCT结果表明，无论在一级预防还是二级预防中，他汀均显著降低ASCVD风险。他汀类药物服用5年可使ASCVD风险降低达25％－45％；预计更长期应用可进一步降低ASCVD风险。对于一级预防和二级预防，他汀都属于一线治疗药物。 ?大量的研究数据表明，他汀药物具有良好的安全性。他汀不会增加白内障或出血性卒中的发生率。服用他汀的部分患者主诉肌肉疼痛、无力或其他相关症状，因此不能或不愿继续服药。但肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。对于主诉肌痛的他汀服用者，需换用其他治疗手段包括最大限度改善生活方式或服用其他降脂药物，以控制体内LDL-C水平。他汀引起致死性横纹肌溶解症罕见（1/10万人·年），其特征为肌酸激酶升高、横纹肌溶解、血红蛋白尿和急性肾衰竭。这种情况多见于合并多种疾病和/或服用多种药物的患者。与此类不良反应相关的药品包括环孢菌素、贝特类药物、大环内酯类抗生素及某些抗真菌药物。与非诺贝特相比，吉非罗齐与他汀类联合应用更易导致肌病发生。