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空管案例分析 一、概述 2011年6月20日， Rusair航空公司一架图波列夫飞机公司生产的图-134A飞机（注册号为RA-65691）执行7R-243航班从莫斯科多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克（俄罗斯），机上载有43名乘客和9名机组人员，于当地时间大约23:40（世界协调时19:40）与A-133公路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺）南侧的树木相撞后坠落在公路上，之后突然起火。飞机最终停在Besovets村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发生碰撞。这起事故导致机上47人遇难。 二、事件过程 2.1人员配备 机组人员的包括：机长（45岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数8501小时，其中该机型3158小时，有1627小时作为该机型的机长）；副驾驶（41岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数2846小时，其中该机型1099小时）；领航员（50岁，持有领航员执照，总飞行时间数13699小时，其中该机型13464小时）。飞机在25000个飞行周期内累计飞行40000小时。 2.2设备状况 直到飞机发生碰撞前，机场的通讯设备和跑道灯光都正常工作。进近灯和跑道灯处于低亮度状态。飞机与第一棵树碰撞后继续向前滑行，在滑行大约425米后损坏了一根输电线，导致机场电源被切断。进近和跑道灯光熄灭了大约5秒直到紧急电源开始供电。KLN-90卫星导航系统中，该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误。 2.3管制任务 彼得罗扎沃茨克机场塔台一名轻度醉酒的管制员参考未经批准的KLN-90卫星导航系统为机组提供近进信息。过程中管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。 2.4事故过程梗概 阶段1：飞机按正确的进近航线飞越NDBXO，此时飞机高度385米，高于预定下滑道55米，为了纠正轨迹，机长在自动驾驶仪上选择垂直下降率为6米/秒（1200英尺每分）。 阶段2：飞机下降穿越150米高度时距离跑道入口3千米（1.6海里），在那一点上飞机穿越了预定的下滑道，该位置要求降低下降率至4米/秒（800英尺每分），但是飞机继续以大于4米/秒的速度下降。同时飞机开始向跑道中心线的延长线右侧偏离。 阶段3：当地时间23:40:12飞机与树木相撞，此时距离跑道入口大约1260米，距离跑道中心线的延长线右侧270米，在与树木持续碰撞过程中飞机向右滚转几乎要翻转，前行510米后飞机与地面相撞。 阶段4：飞机与树木和地面相撞且在碰撞后起火，这导致飞机超出设计载荷而报废。500米距离内的树木和一根输电线受到损坏。 阶段5：彼得罗扎沃茨克机场塔台管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。 阶段6：当地时间23:50:00，一位居住在机场路与主干道交叉口处的居民打电话给机场副主任报告说在他家门口发现了飞机残骸。 三、思考与建议 3.1保证人力资源的投入 当时管制员一人值班并且轻度醉酒（该空管员已经表现出活动量增加）。此管制员在此次管制中犯了一系列错误。（1）参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误，跑道入口位置与实际位置相比偏北70米，偏右130米。（2）当时彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近，管制员却允许飞机近进着陆。（3）领航员本来应该在110米高度时喊出 “决断高度（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是继续进近还是复飞的决定，但是喊话没有发生。 管制员做出的一系列错误判断和行为无人监督、提醒、修正。所以保证人力资源的投入是保证安全的前提，为了保成工作任务与人的能力的匹配，我们必须进一步落实双岗制。 3.2完善机组资源管理 此次事故中有部分原因是机组资源管理不善，表现为：机长在飞行最后阶段实际上已经将副驾驶从操纵回路中排除，而且他还完全听从轻度醉酒的空管员。飞机在沿着航线直接通过XO NDB上方后，机长向左增加偏航角至大约5度，但领航员反对说“不要转向左侧”，极有可能是因为管制员参考了卫星导航系统的指示，从而指引飞机偏在跑道中心延长线的右侧。机长很可能只是按照领航员的指示驾驶飞机，而没有参考ADF上的指示，导致事故进一步的发生。为了飞机的安全，机组资源管理必