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医疗保险个人信息变更表 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 姓名 公民身份号码 原 登 记 事 项 变 更 事 项 姓名 姓名 公民身份号码 公民身份号码 性别 性别 出生日期 民族 出生日期 民族 户口性质 户籍所在地 户口性质 户籍所在地 缴费对象 缴费对象 缴费方式 银行代扣 （ ） 个人缴费 （ ） 缴费方式 银行代扣（ ） 个人缴费（ ） 扣款银行 扣款银行 扣款银行卡号或存折号 扣款银行卡号或存折号 户口所在区县名称 户口所在区县名称 户口所在街镇乡名称 户口所在街镇乡名称 户口所在地地址 户口所在地地址 居住地地址 居住地地址 居住地邮编 居住地邮编 参保人电话 参保人电话 联系人电话 联系人电话 参保人亲属姓名 参保人亲属姓名 参保人亲属性别 参保人亲属性别 参保人亲属公民身份号码 参保人亲属公民身份号码 与参保人关系 与参保人关系 参保人亲属电话 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 参保人亲属居住地邮政编码 定点医疗 机构 定点医疗 机构 社会保险经办 机构审核意见 单位经办人：