衡阳市职工医疗生育保险参保单位基础信息采集表.docVIP

衡阳市职工医疗生育保险参保单位基础信息采集表 填报单位签章： 单位全称 主管部门 地址 邮政编码 所属行业 单位开户银行 单位银行账号 银行户名 法定代表人（负责人） 参加险种 参加日期 医保经办人 医疗保险 基本医疗保险 经办人联系电话 大病医疗互助 财务联系人 公务员医疗补助 财务联系人电话 生育保险 组织机构代码 登记 执照 情况 执照种类 批准 成立 情况 批准单位 执照号码 批准日期 发证日期 批准文号 有效期限 其 他 单位性质 □企业 □行政机关 □事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 □其他 隶属关系 □中央 □省属 □市属 □县（市、区）属 □乡（镇）属 资金渠道 □财政全额拨款 □财政差额拨款 □自收自支（此栏限行政、事业单位和社会团体填写） 企业、民办非企业单位经济类型 □国有 □集体 □私营 □个体 □外资 □港、澳、台资 □中外合资 □内地与港（澳、台）合资 □其他 填表人： 填报日期： 年 月 日