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浅议桂枝汤治疗虚寒型皮肤病的病理机制 山东中医药大学附属医院皮肤科 韩王臣赞 指导：喻文球 桂枝汤为伤寒论》开宗明义第一方，有“方书之祖”之称，历代医家对其研究从未间断过，其临床 运用已经远远超出论中所属范围。无论外感和内伤，后世发挥的极为广阔，调营卫法在皮肤病方面的运用 亦颇多。兹就临床所感与理论思考论述予下，请同仁不吝指正： 一，虚寒型皮肤病的病理机制 从临床观察可见，皮肤病不单属于火盛血热，才能发生，而火衰血凝也同样出现，如阴疮、阴斑、虚 斑之类等是也。采用调和营卫法用桂枝汤及其加减方在临床上取得很好的效果的往往多属火衰血凝型，故 笔者认为将内经》“诸痛痒疮，皆属于心”和‘难经》“损其心者，调其营卫”两个基本病机结合起来， 是对此类皮肤病的最好解释。即由于心火和心血相对失去平衡才能发生“诸痛痒疮”，如心火亢则血热， 心火不足则血凝，皆能发生疮、痒、痛的见证，“诸痛痒疮”并不代表“诸红痒疮”，在临床经验中疮是包 括大小的疮疡，也包括各类的皮疹，多以风疹为多，及诸多种类的皮肤病，内经》的“诸痛痒疮，皆属 于心”的概念实际上揭示了火亢和火郁两个方面，火郁方面常常被忽略，而所有这些与心、肺两脏，营卫 逆从的关系很大。人身主气血者，．是心肺之所司，心主血脉，肺主皮毛，血盛则气从血化，营胜于卫疮痒 病多属火、属阳：若气盛则血从气化，卫胜于营疮痒病多属寒、属阴。因此调理营卫临床上为何能广泛用 于治疗皮肤病?“诸痛痒疮，皆属于心一和“损其心者，调其营卫”揭示了其中最基本的病理机制。 二，桂枝汤的基本功用——调其营卫 仲景创立的桂枝汤及其临床运用可谓是对‘内经》营卫学说在理论与临床上的突破性创新，放这一时 期中医学中的营卫学说发展达到项盛期：运用营卫学说也解决不少疑难病证．归纳起来有如下规律： 仲景所阐述的太阳是指膀胱、肺、胃、心肾及其相应经脉相互配合下所产生之气。散称为“太阳之气”， 若从部位而言可称“表气”，若从功能而言，又可称之“卫气”。由是，太阳病篇而言，太阳之气、表气、卫 气三者名异实同，而诸多皮肤病皆是表气为病的具体表现，为何云太阳之气是上述脏腑、经脉功能综合体 现，现从卫气的生成便可理解． 卫气禀于先天，由肾中之阳气所化生，故有“卫出于下焦”之说。膀胱为太阳之腑，膀胱有贮存与调节 津液，并经肾阳蒸化温煦，复化气上升于肺，靠肺气宣发而敷布于体表，故有“卫开发于上焦”。诚然，膀 胱贮存的津液，又必赖脾胃化生与充养，故有“卫滋养于中焦”此外，卫气亦须心阳温通。故仲景对太阳膀 胱气化阐述已把它与肺、胃、心肾等脏腑，经络联系起来，进一步深化《内经》的脏腑学说，也可以说发 展了内经》营卫学说及卫为百病之母并指导临床实践，诸多皮肤病是内脏失调反映于体表的具体体现， 而调理卫气从某种程度上可以调理诸多脏器，使上中下三焦诸气得复。 卫为百病之母意指卫气失常为一切疾病发生发展的根本原因，仲景据内经》这一理论框架基础结合 临床把它创立为中医学病因病机学说。故柯氏云“人尽言太阳主营卫，而不究营卫之所自。只知太阳主表， 而不知太阳实根于里。知膀胱为太阳之里，而不知心肺是太阳之里……营卫行于表，而发源于心肺故太阳 病则营卫病，营卫病则心肺病矣。”这与“诸痛痒疮，皆属于心”和“损其心者，调其营卫”恰恰找到了 切合点。 六经俱有营卫又是仲景对‘内经》“营行脉中，卫行脉外”的重大发展。故其平脉法指出：“营卫流行， ． 616 不失衡铨，肾治，心洪，肺浮，肝弦．此自经常，不失铢分”．衡铨者，称也。意营气、卫气不失常度地 循环周流全身，从而使机体与外界环境持衡协调，不为风寒所侵，不为风寒所郁，诸多皮肤病皆有风寒或 湿热郁于肌肤而发病，并有按六经界面分布的情况，而六经皆有营卫，调营卫法适用于调六经病，尤其是 六经表气病，如厥阴血郁寒凝表证之当归四逆汤也基本由桂枝汤加当归、细辛、木通而成。 因此调和营卫是防治皮肤病的基本方法，桂枝汤及其加减方适用于皮肤病，尤其虚寒型皮肤病的治疗， 下面笔者将喻老师应用桂枝汤加减法治疗皮肤病的医案，简单举例如下： 例一：虚寒型荨麻疹 陈某，男，年龄20岁，初诊2003年6月9日。 周身散在风团反复发作2年余。风团初由上肢起，渐蔓延至下肢躯干，头面较少，皮损瘙痒。现患者 风团全身散在。尤以臀部为甚，皮损色淡红略自、大小不一，遇冷风冷水则加剧，得温则缓，饮食、二便 如平，脉舌无异。皮损此起彼伏，不断发生，患者形体一般